2022-PE-내과-17번

<p>67세 여자가 거품뇨와 부종으로 왔다. 혈압 125/70 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5°C이고, 양쪽 다리에 오목부종이 관찰되었다. 혈액 및 소변검사 결과이다. 다음 시행할 검사는?</p><div class="box-block">혈액: Hb 9.5 g/dL, BUN/Cr 25/1.5 mg/dL, total protein/albumin 7.6/2.3 g/dL
소변: occult blood (-), protein 3+, RBC 0-2/HPF, 24hr protein 5.1 g/day </div>

 67세 여자가 거품뇨와 부종으로 왔다. 혈압 125/70 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5°C이고, 양쪽 다리에 오목부종이 관찰되었다. 혈액 및 소변검사 결과이다. 다음 시행할 검사는?  혈액: Hb 9.5 g/dL, BUN/Cr 25/1.5 mg/dL, total protein/albumin 7.6/2.3 g/dL
소변: occult blood (-), protein 3+, RBC 0-2/HPF, 24hr protein 5.1 g/day   1. 소변배양검사 2. 신장초음파 3. 복부 CT 4. 소변단백전기영동검사 5. 신생검 - 해설:  다리 부종 및 단백뇨가 나타나는 환자로, 혈액검사상 Albumin 2.3 ,globulin 5.3 로 A/G ratio 가 역전되어있다.  정상적으로는 알부민이 글로불린보다 약간 더 많기 때문에 A/G ratio 는 일반적으로 1을 넘는다.  A/G ratio가 1보다 작아지는 경우,  즉 A/G ratio가 역전되는 경우에는 알부민이 낮아지는 질환(간경화, nephrotic syndrome)이나, 글로불린이 많이 생성되는 질환(mulitple myeloma, autoimmune disease)  등이 있다.   한편으로,  소변검사에서 protein dipstick 3+, 24hr protein 5.1 g/day로  nephrotic range proteinuria가 확인된다.   소변 dipstick검사는 주로 알부민을 검출하는 한편, 24시간 요단백 정량 검사는 총 단백질을 검출한다. 따라서 소변으로 배설되는 단백질 중 알부민의 분획이 적으면 dipstick과 24시간 정량검사의 결과의 불일치가 나타나게 되는데, 이럴 경우 Multiple myeloma를 의심해야한다.  상기 환자의 경우 disptick과 24시간 정량검사 결과의 큰 불일치가 보이지는 않으나, Multiple myeloma를 의심되는 검사 소견들이 있어 소변 단백 전기영동 검사를 시행하여 단백뇨의 원인을 파악하는 것이 필요하다.    [단백뇨 workup]   정의      &gt; 150mg/day (알부민뇨 &gt; 30mg/day)     overt proteinuria &gt; 500mg/day    nephrotic proteinuria &gt; 3.5g/day         1) 정성검사 :  Urine dipstick (albumin 검출)    *Transient proteinuria (심한 운동, 발열, 심부전 등에 의한 단백뇨)가 의심될 경우 2-3개월 후 다시 검사를 해 단백뇨 여부를 판정   2) 정량검사 :  24hr urine protein /spot urine protein creatinine ratio (UPCR)  *Orthostatic proteinuria : 젊은 환자에서 단백뇨가 나올 경우 의심. 곧게 선 자세에서 단백질 배출량이 증가하고 누운자세에서는 정상화되며 주로 1g/d 미만의 단백뇨가 발생함 진단을 위해 누울 때 / 서있을 때 단백뇨 검사 시행    3) Urine protein electrophoresis  : 단백뇨의 원인 파악   단백뇨의 원인   1) Glomerular origin   : 사구체 여과 장벽의 손상에 의해 발생하는 단백뇨,  주로 albuminuria       사구체 질환(Nephrotic syndrome 등)에서 나타남  2) Overflow proteinuria    : 혈액 내 단백질의 비정상적인 과량 합성,  dipstick 과 정량검사의 discrepancy 를 보임   multiple myeloma / monoclonal gammopathy  3) Tubular proteinuria    : 유발원인(급성 신손상, 중금속 중독, Fanconi syndrome)에 의해 세뇨관이 손상되어 단백질 재흡수가 안됨, 요증 저분자단백질의 증가   급성신손상, 중금속 중독, fanoni syndrome 

<p>Multiple myeloma에 의한 renal insufficieny로 Cr이 상승했음을 의심할 수 있습니다. multiple myeloma에 대한 evaluation이 더 중요한 상황으로 보입니다.</p>

underlying CKD 감별 위해 USG 가 선행 되어야하는 것은 아닌지 궁금합니다 -  Cr 상승, edema 소견을 보이고 있어 r/o CKD하 USG 로 배제 후에 proteinuria 에 대한 w/u을 진행하는 것은 어떨지 고견 여쭙습니다. 

underlying CKD 감별 위해 USG 가 선행 되어야하는 것은 아닌지 궁금합니다

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