2013-PE-산부인과-9번

임신 31주 경산모가 불규직한 자궁 수축으로 내원하였다. 1시간에 11번 정도의 수축이 있다고 하며, 내진 결과 자궁경관은 3cm개대, 90%가 소실되었고, 태아 선진부 하강은 –2, 양막파수는 없는 상태였다. 가장 적절한 처치는 무엇인가?

 임신 31주 경산모가 불규직한 자궁 수축으로 내원하였다. 1시간에 11번 정도의 수축이 있다고 하며, 내진 결과 자궁경관은 3cm개대, 90%가 소실되었고, 태아 선진부 하강은 –2, 양막파수는 없는 상태였다. 가장 적절한 처치는 무엇인가?  1. 항생제 투여 2. 인공양막파수 3. McDonald 수술 4. Corticosteroid 투여 5. Ritodrine 투여 - 해설:  31주 경산모로, 1시간에 11번 정도의 자궁 수축이 있고, 3cm의 cervical dilatation 및 effacement를 보이며, 양막 파수는 없는 상태로 Preterm labor (조기산통, PTL)에 해당한다.   PTL을 보이는 환자에서는 우선 자궁수축억제제를 투여하여 분만을 48시간까지 지연시켜야 하는데, 이는 corticosteroid therapy의 효과가 나타날 수 있는 시간을 벌기 위함이다  .   2022 KMLE 4교시 66번  은 유사문항으로,  34주 이전 발생한 PTL이라 corticosteroid 가 필요한 상황이지만, 스테로이드와 아토시반 중 아토시반이 정답이다 . 마찬가지로 스테로이드가 작용할 시간을 확보하기 위해선 자궁수축억제제 투여가 우선되어야한다.    [Preterm labor with intact membrane]    진단  과거진단기준 : 20분에 4번/ 60분에 8번의 자궁 수축이 있으면서 자궁경부의 점진적 변화가 동반 (1cm 이상 dilatation , 80% 이상 effacement)   최근 제시된 정의 : 임신 37주 이전에 자궁경부 변화를 동반하는 규칙적인 자궁 수축     처치     가능하다면 34주 이후로 분만을 지연하는 것이 원칙    Hydration, Bed rest    Tocolysis : 48시간까지 분만을 지연시킬 수 있어 스테로이드 치료와 higher level of neonatal care가 가능하도록 만든다. 34주 이전에만 사용한다.    Beta adrenergic agonist (terbutaline, ritodrine) - 폐부종, 심근경색, 고혈당 등 금기    Magnesium sulfate - neuroprotection에는 쓰이고 있으나  tocolysis 효과에서 placebo와 차이가 없고, 태아의 저칼슘혈증으로 인해 골절이 증가하는 것이 확인되었음     Prostaglandin inhibitors (Indomethacin) - 조기 PDA 폐쇄, PPHN, oligohydroamnios risk     CCB (nifedipine)     Oxytocin 길항제 (Atosiban) - 리토드린에 비해 효과적이고 부작용 및 금기가 적음      항생제 : 양막파수가 없다면 권고되지 않음    Corticosteroid : Betamethasone/dexamethasone 동등한 효과, PTL 발생시   한번만 투여     A      single course of corticosteroids is currently        recommended      for women between 24 and 34 weeks’ gestation who are at risk for delivery within 7 days      (American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a)      Gestational DM환자에서 preterm labor가 발생한 경우라도 lung maturation 위해 antenatal steroid therapy를 투여할 수 있고, 투여하는 경우 additional insulin 을 투여하고 close monitoring 시행해야함. (FIGO 2019)       

1) 불규칙한 자궁 수축으로 가진통이라고 생각될 수 있지만, 자궁 경부의 변화가 동반되었기 때문에 PTL의 진단기준에 부합하며, 분만을 지연시키기 위한 처치가 필요한 상황입니다.2) PTL에서는 당연히 tocolytic과 steroid 투여가 모두 필요하나, tocolytic 투여가 우선시됩니다. <a target="_blank" rel="noopener noreferrer nofollow" href="https://www.meditalk.io/board/2022-KMLE-4%EA%B5%90%EC%8B%9C-66%EB%B2%88">2022 KMLE 4교시 66번 문제</a>에서 유사한 문제가 출제된 적이 있는데, 스테로이드가 아닌 아토시반이 정답이었습니다. 이와 관련해서는 수정된 해설 확인 부탁드립니다.

문제에는 불규칙한 자궁수축, 해설에는 규칙적인 자궁수축

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