2020-PE-외과-11번

48세 여자가 S결장 절제술을 시행 받고 7일 째 상처부위에서 많은 양의 장액성 및 혈액성 체액이 흘러 나왔다. 발적이나 부종, 화농성 분비물은 없었다. 상처를 살폈을 때 근막이 열려 있었다. 적절한 처치는?

 48세 여자가 S결장 절제술을 시행 받고 7일 째 상처부위에서 많은 양의 장액성 및 혈액성 체액이 흘러 나왔다. 발적이나 부종, 화농성 분비물은 없었다. 상처를 살폈을 때 근막이 열려 있었다. 적절한 처치는?  1. 개방 드레싱 2. 근막 및 피부 봉합 3. 생리식염수 거즈로 메우기 (packing) 4. 배액관 삽입 후 피부 단순 봉합 5. 테이프를 이용한 창상 접근 (reapproximation) - 해설:  S결장 절제술 후 7일차 되는 날 창상 열개 (Wound dehiscence)가 확인된 환자이다. 창상 부위 진찰시  근막이 열려있는데 , 많은 양의 serosanguinous fluid가 흐르는 것은,  peritoneal fluid 가 창상으로 배액 되고 있는 것으로 보인다. 발적, 부종, 화농성 분비물은 없으므로  국소 감염은 없는 것으로 확인된다.   창상 열개가 발생하는 데는 다양한 원인이 있다. 수술 부위 감염이 흔한 원인 중 하나이고, 부적절하게 봉합이 된경우, 장력이 너무 세게 봉합된 경우, 복압이 높아진 경우 등도 원인이 될 수 있다.  Sandy grading system 에 따라 창상 열개를 평가하면,  근막이 열려있는 상태이고 국소 감염의 증상과 징후가 없으므로 Grade 4 에 해당한다.   근막이 크게 벌어진 경우는 수술적 응급 상황에 해당하며, 창상 부위의 수술적 탐색을 시행하여 복강 안에 감염원이나 농양은 없는지, 복압이 높아질 만한 상황 (심한 bowel edema, ascites, anastomosis leak)은 없는지 확인해야한다.  감염이 없고, 근막과 복벽, 피하층, 피부 모두 변연부 approximation이 가능하다면 근막부터 피부층까지 각 layer의 봉합을 시행한다.  창상 감염이 동반된 경우 충분한 감염 부위 debridement를 시행하고, 깨끗하고 건강한 근막을 봉합한다. 피하층은 secondary healing을 위해 창상 소독 및 개방드레싱 / 음압드레싱을 시행한다.   복강내 감염이 있거나, 심한 bowel edema 로 인해 근막 봉합이 어렵다면 open abdomen으로 둔 채 음압창상치료 (negative pressure wound therapy, NPWT) 를 시행한다.   [오답선지]   ① 개방 드레싱 : 근막이 벌어지지 않은 grade 1,1a,2,2a,3,3a에서 가능하며, 근막이 벌어진 겨우 감염을 유발할 수 있고, 언제든 내장 탈출이 될 수 있다.   ③ 생리식염수 거즈로 메우기 (packing) : 근막이 벌어지지 않은 grade 1,2,3에서 가능하며, 감염이 동반된 경우 베타딘 거즈 패킹이 적절하다. 근막이 열려있는 경우 거즈패킹은 복강 내로 거즈가 사라질 수 있으니 시행하지 않는다.  ④ 배액관 삽입 후 피부 단순 봉합 : 오염되지 않은 grade 2,3 열개에서 primary closure를 시행할 때 배액관 삽입이 필요하며,  피하지방층에 fluid collection (혈종,장액종)의 방지, dead space 형성을 방지 하기 위해 시행한다. 근막과 상처가 전부 열려있는데 근막을 닫지 않은 채 피부만 단순봉합하지 않는다.   ⑤ 테이프를 이용한 창상 접근 (reapproximation) :근막까지 벌어진 창상 열개에서는 유용성이 없다. Steri-strip을 이용한 창상 접근은 대개 표피 상처 치료에 사용되거나, 봉합사 위로 부착하여 보조적으로 사용된다. 

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Wound dehiscence 에서의 early fascia closure -  개복수술 후 7일째 많은 양의 장액/혈액성 체액이 나오고 근막 열려있는 상태로  wound dehiscence 의 전형적인 case라고 생각합니다. 벌어진 창상이 작을 경우 saline gauze packing후 보존적 치료를 시도할 수 있으나 벌어진 창상이 클 경우엔 evisceration 위험이 높아 facial closure가 필요하다고 알고 있습니다.  suction drain, pressure packing등은 wound seroma에서 시행할 수 있으나 위 케이스가 seroma보단 wound dehiscence 에 더 가깝다는 생각이 듭니다.  아래는 sabiston 26판에 기술된 내용입니다.     Dehiscence  / impending dehiscence is often preceeded by the appearance of salmon pink serus discharge from wound  When wound dehiscence presents early after surgery without evisceration, prompt reclosure of the fascia is recommended. However, if the fascial disruption is partial or presents late when the viscera are adherent to the peritoneum, urgent reoperation and fascial reclosure are not always indicated. 

Wound dehiscence 에서의 early fascia closure

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