심방세동은 아닌가요?

심방세동(AF)은 R-R 간격이 매우 규칙적(regular)이므로 배제할 수 있으며, WPW 증후군은 발작성 심실상 빈맥(PSVT)과 서로 반대되는 진단이 아니라 오히려 이 환아의 기저 질환일 가능성이 매우 높습니다. 다만 현재 심전도는 빈맥이 한창 진행 중인 상태(정방향 AVRT)이므로, 지금 보이는 파형은 delta wave가 아니라 좁은 QRS와 그 직후에 뒤따르는 역행성 P파로 해석해야 합니다.

질문하신 포인트별로 심전도 판독과 기전을 나누어 설명해 드리겠습니다.

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1. 왜 심방세동(AF)이 아닌가요? (Baseline deviation의 의미)

• R-R 간격의 규칙성: 심방세동의 가장 핵심적인 심전도 기준은 무질서한 심방의 전기 활동으로 인해 심실 반응(R-R 간격)이 불규칙(irregularly irregular)하다는 점입니다(Harrison's 22e, Chap 253, p.1975). 반면 문제의 심전도에서는 R-R 간격이 약 1.4칸(약 210회/분)으로 일정하게 유지되는 규칙적인 빈맥(regular tachycardia)입니다.
• 기저선 흔들림(Baseline wandering): 사진에서 전체적인 기저선이 위아래로 물결치듯 흔들리는(deviation) 것은 심방의 세동파(f wave) 때문이 아니라, 빈맥으로 숨이 가쁜 소아가 호흡하거나 움직이면서 발생한 기저선 흔들림(respiratory/motion artifact)입니다. 심방세동의 f파는 기저선 전체가 거시적으로 오르내리는 것이 아니라 박동과 박동 사이의 등전위선이 잔물결처럼 불규칙하게 떨리는 형태로 나타납니다.

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2. WPW 증후군일 가능성은 없나요? (PSVT와 WPW 증후군의 관계)

• 상호 배타적이지 않은 진단: WPW 증후군은 "동율동(sinus rhythm) 심전도에서 조기흥분(짧은 PR 간격, delta wave) 소견이 있으면서, 임상적으로 PSVT 발작이 동반되는 경우"로 정의됩니다(Harrison's 22e, Chap 256, p.1940). 즉, WPW 증후군 환자가 응급실에 빈맥 발작으로 내원했을 때 나타나는 부정맥의 가장 흔한 형태(90~95%)가 바로 정방향 방실회귀빈맥(Orthodromic AVRT) 형태의 PSVT입니다.
• 환아의 기저 질환 가능성: 문제의 심전도는 전형적인 정방향 AVRT 소견을 보이고 있으므로, 이 환아는 기저에 WPW 증후군(또는 동율동에서도 delta wave가 안 보이는 불현성 부전도로)을 가지고 있을 가능성이 매우 높습니다. 그러나 보기에는 '발작성 심실상 빈맥(PSVT)'이 주어져 있고 현재 리듬 자체가 PSVT이므로 정답은 5번이 됩니다. 이 환아가 진짜 WPW 증후군인지는 아데노신 등으로 빈맥을 종료시키고 정상 동율동으로 돌아온 뒤의 심전도에서 짧은 PR 간격과 delta wave가 나타나는지를 보고 확진하게 됩니다.

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3. 지금 심전도에서 보이는 파형이 Short PR과 Delta wave가 아닌 이유

질문자님께서 일부 유도에서 짧은 PR 간격이나 delta wave처럼 보인다고 느끼신 부분은, 심박수가 분당 210회로 매우 빨라 앞 박동의 T파와 다음 박동의 QRS가 바짝 붙으면서 생긴 착시와 역행성 P파(retrograde P wave) 때문입니다.

1. 정방향 AVRT에서는 빈맥 중에 delta wave가 사라집니다:
   • 동율동 중에는 동방결절의 신호가 부전도로(Accessory pathway)를 타고 심실로 먼저 내려가므로(전방전도) 심실 일부분이 조기흥분되어 delta wave를 만듭니다.
   • 반면 정방향 AVRT(PSVT) 발작이 시작되면, 전기 신호가 정상 전도계(AV node → His-Purkinje system)를 타고 심실로 내려간 뒤, 부전도로를 통해 심방으로 거꾸로 올라갑니다(역방전도).
   • 심실이 정상적이고 빠른 His-Purkinje 전도계를 통해서만 탈분극되므로, 빈맥이 진행되는 동안에는 조기흥분(delta wave)이 완전히 사라지고 좁은 QRS(narrow QRS)만 관찰됩니다(Harrison's 22e, Chap 256, p.1940).
2. Short PR이 아니라 'Short RP (역행성 P파)'입니다:
   • 심실이 수축한 직후 부전도로를 타고 심방이 거꾸로 탈분극되므로, QRS가 끝난 직후(ST 분절 시작 부위)에 역행성 P파가 찍힙니다(특히 V1~V3 유도나 하벽 유도에서 QRS 직후 뾰족하게 파인 notch 형태로 잘 관찰됩니다).
   • 이를 다음 QRS의 입장에서 보면 앞에 P파나 완만한 경사가 있는 것처럼 착각하기 쉽지만, 실제로는 앞선 QRS에 종속된 역행성 P파(RP 간격 < PR 간격)입니다.
3. 만약 빈맥 중에도 delta wave가 있었다면?:
   • 빈맥 중에도 부전도로를 통해 심실로 전기가 내려가고 있다면(역방향 AVRT 또는 WPW + 심방세동), QRS 시작부만 살짝 완만한 것이 아니라 심실 전체가 부전도로로만 탈분극되므로 심실빈맥(VT)처럼 모든 QRS가 넓어지는 Wide QRS tachycardia로 나타나야 합니다(Harrison's 22e, Chap 256, p.1941-1942). 특히 WPW 증후군에서 심방세동(Preexcited AF)이 발생했다면 R-R 간격이 불규칙하면서 매 박동마다 QRS 모양과 넓이가 시시각각 변하는 기괴한 Wide QRS 빈맥이 나타나므로 문제의 심전도와는 전혀 다른 양상을 보입니다.

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근거

• Harrison's Principles of Internal Medicine (22nd ed.), Chapter 253: Approach to Supraventricular Arrhythmias, pp. 1932-1933 (원문 조각 p. 1975-1977)
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22nd ed.), Chapter 256: Paroxysmal Supraventricular Tachycardias, pp. 1940-1942 (원문 조각 p. 1981-1985)