경험적 항생제 준다면 종류는뭘까요

네, 맞습니다. 복막투석 연관 복막염(PD-associated peritonitis)에서 고칼륨혈증 등 생명을 위협하는 응급 상황을 안정화한 뒤 경험적 항생제를 투여할 때는 그람 양성균과 그람 음성균을 모두 포함(cover)하는 항생제 조합을 사용해야 합니다.

국제복막투석학회(ISPD) 2022년 가이드라인 및 표준 내과학 교과서(Harrison 22판)에 따른 구체적인 항생제 선택 기준과 투여 원칙은 다음과 같습니다.

1. 표적 균주 및 1차 경험적 항생제 조합

복막투석 연관 복막염의 원인균은 피부 상재균에서 유래하는 그람 양성균(Staphylococcus epidermidis 등 coagulase-negative Staphylococcus, Staphylococcus aureus)이 가장 흔하지만, 장내 세균이나 환경에서 유래하는 그람 음성 막대균(장내세균목, Pseudomonas 등) 역시 중요한 원인균입니다. 따라서 배양 검사 결과가 나올 때까지 두 균주를 모두 표적으로 삼아야 합니다(ISPD 2022 권고등급 1C).

• 그람 양성균 커버 (택1): 1세대 세팔로스포린(예: Cefazolin) 또는 Vancomycin
  • 일반적으로 Cefazolin을 우선 사용합니다.
  • 단, 해당 병원의 MRSA 비율이 높거나, 환자에게 과거 MRSA 감염/집락화 이력이 있는 경우, 출구 감염(exit-site infection)이 동반된 경우, 패혈증 소견 등 임상적으로 위중한 상태이거나 베타락탐계 중증 알레르기가 있는 경우에는 Vancomycin을 선택합니다.
• 그람 음성균 커버 (택1): 3세대 세팔로스포린(예: Ceftazidime) 또는 Aminoglycoside(예: Gentamicin, Tobramycin) (Harrison 22판에서는 기관의 내성 현황에 따라 Fluoroquinolone도 선택지로 언급합니다.)
• 대안적 단독 요법: 4세대 세팔로스포린인 Cefepime 단독 투여 역시 그람 양성균과 음성균을 모두 커버할 수 있어 수용 가능한 대안으로 권고됩니다(ISPD 2022 권고등급 2B).

결론적으로 실제 임상과 시험에서는 Cefazolin(또는 Vancomycin) + Ceftazidime(또는 Gentamicin) 병용 요법이 가장 표준적인 경험적 항생제 조합으로 쓰입니다.

2. 투여 경로 (복강 내 투여 원칙)

• 복강 내 투여(Intraperitoneal, IP): 감염 부위에 직접 고농도의 약물을 전달할 수 있으므로, 투석액에 항생제를 섞어 주입하는 복강 내 투여가 기본 원칙입니다(매 교환 시 지속 투여하거나, 하루 1회 최소 6시간 이상 저류시키는 간헐적 투여).
• 정맥 내 투여(Intravenous, IV) 병행: 만약 환자가 전신적인 패혈증(sepsis) 징후를 보이거나 상태가 위중하다면, 신기능에 맞춰 용량을 조절한 정맥 내 항생제를 함께 투여해야 합니다.

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근거

• ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment (2022) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35264029/ (DOI: https://doi.org/10.1177/08968608221080586)
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22nd ed.) p.1112-1118
• 외과학 (3판) p.1365-1405