4번은

네, 4번(생리식염수)은 정답이 되기 어렵습니다. 소아 신증후군의 근본적인 1차 치료제는 5번 스테로이드이며, 설령 동반된 급성 저혈량 위기(nephrotic hypovolemic crisis)의 대증 치료를 묻는 문제였다 하더라도 생리식염수가 아닌 20% 알부민이 우선적인 치료이기 때문입니다.

구체적인 이유는 다음과 같습니다.

1. 병태생리적 이유: 생리식염수는 혈관 내에 머물지 못하고 부종만 악화시킵니다.

• 이 환아는 혈청 알부민이 1.7 g/dL로 매우 낮아 혈장 교질삼투압(oncotic pressure)이 심각하게 떨어져 있습니다. 이로 인해 혈관 내 수분이 간질(interstitium)로 빠져나가면서 전신 부종이 생기고, 정작 혈관 안은 비어버리는 유효혈장량 감소(급성 저혈량 위기)가 발생한 상태입니다.
• 이때 교질삼투압이 없는 결정질 용액(crystalloid)인 생리식염수를 투여하면, 수분이 혈관 내에 머물지 못하고 낮은 교질삼투압 때문에 즉시 간질 공간으로 빠져나갑니다. 결과적으로 혈장량 회복 효과는 미미한 채 전신 부종과 복수만 악화시키며, 신증후군에서 이미 증가해 있는 체내 나트륨(Na) 저류를 더욱 가중시킵니다.
• 따라서 저혈량 위기에서 혈관 내 용적을 회복시키려면 교질삼투압을 높여 간질의 수분을 혈관 안으로 끌어당길 수 있는 고농도 알부민(주로 20% 알부민)을 정주해야 합니다(단, 혈압 저하 등 즉각적인 소생술이 필요한 중증 쇼크 상태에서 알부민 준비 전 임시로 결정질 용액 볼루스를 사용하는 예외적 상황은 있으나, 이 증례는 활력징후 불안정이나 쇼크가 제시되지 않았고 BUN/Cr 12/0.5 mg/dL로 신기능도 유지되고 있습니다).

2. 문제 출제 의도: 질환의 근본적인 1차 치료제(원인 치료) 선택

• 소아 특발성 신증후군은 약 80~90%가 미세변화병(MCD)에 해당하며, 신생검 없이 경구 스테로이드(프레드니손/프레드니솔론)를 투여하는 것이 표준 1차 치료입니다.
• 선택지에 '20% 알부민'이 없고 '스테로이드'만 제시되어 있으므로, 이 문제는 처음 진단된 전형적인 소아 신증후군(고령 아님, 육안적 혈뇨·고혈압·신기능 저하 없음)의 1차 유도 치료제를 묻는 문제입니다.
• 1번 이뇨제 역시 현재 구역·구토·소변량 감소·복통 등 혈관 내 저혈량(hypovolemia) 징후가 있는 상태에서 단독으로 투여하면 저혈량 쇼크나 급성 신손상, 혈전증을 유발할 수 있어 금기에 가깝습니다.

요약하면, 원인 치료로는 스테로이드(5번)가 정답이고, 동반된 저혈량 위기의 수액 요법을 고려하더라도 생리식염수(4번)는 부종을 악화시키므로 답이 될 수 없으며 20% 알부민을 투여해야 합니다.

근거

• Harrison's Principles of Internal Medicine (22판) Ch. 319 p.2396-2405, Ch. 326 p.2454-2472