현재 가이드라인 기준

네, 질문하신 대로 현행 가이드라인과 최신 외과학 기준에서는 어느 구역(Zone I, II, III)이든 활력징후(혈역학적 상태)가 안정적이고 즉각적인 수술 적응증인 'Hard sign'이 없다면 전산화단층혈관조영술(CTA)을 우선 시행하는 '무구역 접근법(No-zone approach)'이 표준입니다.

1. 현행 가이드라인 기준: 무구역 접근법 (No-zone approach)

과거에는 해부학적 구역(Zone I, II, III)에 따라 검사 및 수술 방침을 달리했으나, 비치료적 음성 탐색술(negative exploration) 비율이 최대 50~56%에 달하고 다중검출기 CT 혈관조영술(MDCTA)의 민감도(100%)와 특이도(97.5%)가 매우 높아지면서 패러다임이 완전히 전환되었습니다.

• AAST-WSES 경부 혈관 손상 진료지침 (2026) 및 서부외상학회(WTA) 최신 진단 접근법 (2024): 기존의 구역 기반 접근법(Zone approach)은 불필요한 수술을 유발하므로 더 이상 권고하지 않으며, 경부를 하나의 단일 단위로 평가하는 'No-zone approach'를 표준으로 제시합니다.
• 즉각적 수술적 탐색(Immediate neck exploration) 적응증: 구역에 관계없이 혈역학적 불안정이 있거나, 혈관·기도·식도 손상의 Hard signs(기도 폐쇄, 심한 피하기종/창상 공기방울, 팽창성·박동성 혈종, 활동성 출혈, 수액에 반응하지 않는 쇼크, 급성 신경학적 결손, 토혈 등)가 있는 경우에만 즉시 수술실로 이동합니다.
• 우선적 CTA 촬영 적응증 (GOR 1B): 혈역학적으로 안정적이고 Hard sign이 없는 환자는 무증상이거나 삼킴곤란(dysphagia), 쉰목소리(dysphonia), 비팽창성 혈종 등의 Soft sign만 있는 경우 Zone에 상관없이 CTA를 1차로 촬영합니다. CTA 결과가 음성이거나 불충분한데도 기관·식도 손상이 강하게 의심될 때만 식도조영술이나 내시경 등 추가 검사를 시행합니다.

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2. 학습 자료 및 교과서 서술이 헷갈리는 이유 (문헌 간 차이)

보고 계신 개념서와 문제 해설에 구역별 접근법과 무구역 접근법이 함께 등장하는 이유는 교과서 본문과 수록된 알고리즘 도표의 과도기적 차이 때문입니다.

• Sabiston 22판 및 개념서 서술 대조:
  • Sabiston 22판 본문 (Ch. 36 p. 330–332, Ch. 38) 및 개념서 하단 주석(**): 현행 가이드라인과 동일하게 패러다임이 'No-zone approach'로 바뀌었으며, 혈역학적 불안정이나 Hard sign이 있는 경우만 즉시 수술하고 나머지는 Zone에 관계없이 신체진찰과 CTA로 우선 평가한다고 명시하고 있습니다.
  • Sabiston 22판 수록 도표 (Fig. 36.19) 및 개념서 본문 상단 / 문제 해설 도표: 과거 기준인 WTA 2013 알고리즘 도표를 그대로 인용하고 있습니다. 이 과거 도표에서는 혈역학적으로 안정적이더라도 Zone II 손상에서 증상(Soft sign 포함)이 있으면 즉시 수술적 탐색을 시행하도록 분기되어 있습니다. 즉, 개념서 상단의 구역별 분기 설명은 과거(WTA 2013) 도표를 옮긴 것이고, 하단 주석이 현행 표준 기준을 설명한 것입니다.
• 국내 외과학 3판 (p. 165, 1226): 국내 교과서에는 아직 고전적인 구역별 접근 원칙(안정적인 Zone I, III는 CT·혈관조영술 등 우선 시행, Zone II는 비교적 안전하여 수술적 탐색 우선 고려) 위주로 서술되어 있습니다. 다만 실제 국시 및 임상 문제에서는 본 문제처럼 논란을 피하기 위해 혈역학적으로 안정적인 Zone I, III 사례(고전 기준과 현행 기준 모두 정답이 CT)를 출제하거나, 명백한 Hard sign/활력징후 불안정 사례(모든 기준에서 정답이 즉각적 수술)를 출제하는 경향이 뚜렷합니다.

(참고로 문제 해설 ③번에서 Zone I의 범위를 'clavicle 아래'라고 적은 것은 1969년 초기 분류 기준이며, 현대 외과학 교과서(Sabiston 22판 p. 330)와 개념서 본문에 적힌 대로 Zone I의 정확한 해부학적 범위는 '쇄골/흉골절흔(clavicles/sternal notch)부터 윤상연골(cricoid cartilage)까지'입니다.)

근거

• AAST-WSES Guidelines on the diagnosis and management of cervical vascular injuries (2026) — https://doi.org/10.1097/TA.0000000000004823
• Diagnostic approach to penetrating neck trauma: What you need to know (Updated WTA Algorithm, 2024) — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38523116/
• Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma: Penetrating neck trauma (2013) — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24256663/
• Sabiston Textbook of Surgery (22e) Chapter 36, p. 330–332 & Chapter 38
• 외과학 (3판) Chapter 09 p. 165 & Section 02 p. 1226