노말 셀라인이 더 좋은 것은 알겠습니다

생각하신 대로 실제 임상 근거에서 하트만 용액(Hartmann's solution, Lactated Ringer's solution)은 고칼륨혈증이나 신기능 저하 환자에게 절대적 금기가 아닙니다. 다만 교과서 및 의사국가고시 등 수험 기준에서는 고칼륨혈증 환자의 초기 처치로 칼륨이 전혀 들어 있지 않은 0.9% 생리식염수(Normal saline)를 우선 선택하도록 가르치고 있어, 임상적 최신 지견과 고전적 수험 기준 사이에 차이가 있는 부분입니다.

1. 하트만 용액(K⁺ 약 4~5 mEq/L)이 금기가 아닌 이유 (최신 임상 근거)

질문에서 정확히 짚어주신 것처럼, 하트만 용액이나 링거젖산용액(LR)의 칼륨 농도는 약 4 mEq/L(국내 하트만 용액 제품 기준 약 5 mEq/L)로, 이미 고칼륨혈증($\text{K}^+ > 5.5\text{ mEq/L}$) 상태인 환자의 혈청 칼륨 농도보다 낮습니다.

• 농도 구배의 원리: 환자의 혈중 농도보다 낮은 농도의 용액을 투여하므로, 물리적으로 수액 자체의 칼륨 농도 때문에 혈중 칼륨 수치가 더 치솟지는 않습니다(CJASN, 2022).
• 산-염기 균형과 세포 내외 칼륨 이동: 0.9% 생리식염수는 염소($\text{Cl}^-$, 154 mEq/L) 농도가 생리적 범위보다 높아 대량 투여 시 고염소성 대사산증(hyperchloremic metabolic acidosis)을 유발합니다. 산증이 발생하면 세포 외액의 $\text{H}^+$가 세포 내로 들어가고 대신 세포 내의 $\text{K}^+$가 혈중으로 빠져나와 오히려 고칼륨혈증을 악화시킬 수 있습니다. 반면 하트만 용액 같은 균형 결정질액(balanced crystalloid)은 완충제(lactate)를 포함해 산증을 예방하므로, 신장이식 환자 등을 대상으로 한 여러 임상시험에서 생리식염수보다 고칼륨혈증 발생률이 오히려 더 낮게 나타났습니다(AJRCCM, 2019; Porto Biomed J, 2025).

따라서 현대 중환자의학 및 수액 치료 지침에서는 고칼륨혈증이나 신부전 환자에서 균형 결정질액을 금기시하지 않으며, 대량 수액 소생술이 필요한 경우에는 오히려 생리식염수보다 안전할 수 있다고 봅니다.

2. 그럼에도 문제에서 0.9% 생리식염수가 정답인 이유 (교과서 및 수험 기준)

단일 정답을 골라야 하는 시험 문제와 표준 교과서에서는 여전히 고칼륨혈증의 치료 수액으로 0.9% 생리식염수를 지정하고 있습니다.

• 교과서적 원칙: 『외과학』 3판(p.77~79)에서는 결정질 용액을 비교하며 "일반적으로 lactated Ringer’s solution과 0.9% NaCl은 서로 교환투여가 가능하나, 고칼륨혈증에는 0.9% NaCl이 더 좋다"고 명시하고 있으며, 칼륨의 신배출을 늘리기 위해 투여하는 수액으로도 0.9% NaCl을 지정하고 있습니다. 『Harrison's Principles of Internal Medicine』 22판(Chapter 56) 역시 원위세뇨관으로의 $\text{Na}^+$ 전달을 늘려 칼륨 배설을 촉진할 때 쓰는 수액으로 0.9% saline을 제시합니다.
• 보수적 신장학 관점: 칼륨 배설 능력이 떨어진 만성 콩팥병(CKD) 동반 고칼륨혈증 환자에게는 첫 처치인 "모든 외인성 칼륨 투여 중단(Stop all infusion of potassium)" 원칙에 따라, 비록 소량이라 하더라도 외부에서 칼륨 부하(load)를 전혀 주지 않는 칼륨 무함유 수액(0.9% 생리식염수)을 1차로 달아주는 것이 타당하다는 관점입니다(CJASN, 2022).

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요약하자면, 문제 해설에서 "하트만 용액은 칼륨이 포함되어 있어 칼륨이 높거나 신장질환이 있는 환자에게 적합하지 않다"고 단정적으로 서술한 것은 고전적인 교과서 원칙을 반영한 수험용 설명입니다. 실제 임상 문헌 기준으로는 질문자님의 판단대로 하트만 용액이 금기가 아니며 고염소성 산증 측면에서는 오히려 이점이 있으나, 국가고시 등 시험 문제를 풀 때는 교과서 명문 규정에 따라 고칼륨혈증에서 0.9% 생리식염수를 정답으로 선택하시면 됩니다.

근거

• Harrison's Principles of Internal Medicine (22nd ed.) Chapter 56, Fluid and Electrolyte Disturbances
• 대한외과학회, 외과학 (3판) Chapter 04 수액과 전해질, p.77-79
• Tinawi M. In Defense of Normal Saline: Our Perspective. Clinical Journal of the American Society of Nephrology (2022). https://doi.org/10.2215/CJN.10400821
• Semler MW, Kellum JA. Balanced Crystalloid Solutions. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (2019). https://doi.org/10.1164/rccm.201809-1677CI
• Intravenous fluid therapy: essential components and key considerations. Porto Biomedical Journal (2025). https://doi.org/10.1097/j.pbj.0000000000000296