2023-PE-외과-17번

59세 남자가 2개월 전부터 발생한 소화불량, 체중감소로 왔다. 위내시경에서 위전정부의 진행성위암이 발견되었다. 조직검사에서 signet ring cell carcinoma으며 HER 2(-) 였다. 복부 CT에서 복막전이는 없었으나 대동맥주변부의 림프절 전이가 관찰되었다. 적절한 치료는?

 59세 남자가 2개월 전부터 발생한 소화불량, 체중감소로 왔다. 위내시경에서 위전정부의 진행성위암이 발견되었다. 조직검사에서 signet ring cell carcinoma으며 HER 2(-) 였다. 복부 CT에서 복막전이는 없었으나 대동맥주변부의 림프절 전이가 관찰되었다. 적절한 치료는?  1. 방사선 치료 2. trastuzumab 투여 3. 고식적항암화학요법 4. 위아전절제술 5. 위전절제술 - 해설:  현재 위전정부에 진행성 위암이 있고,  복막전이는 없지만 대동맥주변부의 림프절(para-aortic lymph node) 전이가 확인되었다. 대동맥주위 림프절 전이의 경우 원격전이에 해당하는 M1 lymphnode에 해당한다.   M0 단계에서는 수술 및 항암화학요법이 기본 치료이지만,   distant meta가 확인된 경우(M1 stage)는 수술을 시행하지 않고, palliative systemic therapy를 시행한다. 암으로 인한 폐색 증상이 있는 경우엔 stent, bypass surgery 등을 시행한다.   따라서 위 환자의 경우 항암치료를 시행해야하는데, HER2도 음성이므로 표적치료제인 trastuzumab을 사용하기도 어렵다. 따라서 고식적 항암화학요법을 시행한다.   [위암의 치료]    EGC  : 림프절 전이와 상관없이 종양이 submucosa에 국한된 경우(T1) 조기 위암에 해당한다.   T1N0M0 중 ESD/EMR 의 적응증에 해당하면 ESD를 시행     [조기위암에서 ESD/EMR의 적응증]    T1N0M0 위암 중  Differentiated histology 를 보이면서     Mucosa에 국한되어 있으면서 궤양이 없는 경우  (2cm이하-절대적응증, 2cm초과-확대적응증)    or mucosa에 국한되어있으면서 궤양이 있고 크기 3cm 이하 (확대적응증)    or  SM1 이면서 크기 3cm이하 (확대적응증)                 ESD/EMR후 추가수술 적응증에 해당하거나, 처음부터 내시경적 시술을 시행하지 못하는 경우 : 위절제술 + D1 lymphnode dissection 을 시행     Distal 2/3 - distal or subtotal gastrectomy,     Proximal 1/3 or funsdus를 보존하지 못하는 경우 - total gastrectomy      ESD/EMR 후 추가 수술 적응증    - Well or moderately differentiated histology가 아닌 경우   - Limited to the SM1 layer가 아닌 경우  (위암에서는 500μm, 대장암에서는 1000μm가 기준)   - Lymphovascular space invasion (+)    - Resection margin (+)  * cf. Resection margin (+)에서의 예외 : 점막암이고 lateral margin이 한, 두 방향에서만 양성이면 추가적인 ESD 혹은 ablation을 고려할 수 있다.         AGC  : 종양이 submucosa 를 초과하여 침범한 경우 (T2이상)   절제 가능한 위암 : 위절제술 + D2 lymphnode dissection       수술 가능한, 절제 가능한 림프절 은 위주변림프절로 다음과 같다.  (D2 lymphadenectomy 시행시)  - Rt. / Lt. paracardial lnn 1-2 - Pericardiac lnn(long the greater &amp; lesser curvature) 3-4 - Suprapyloric lnn ( along with gastroduodenal) 5 - Infrapyloric lnn ( along with gastroepiploic) 6 - Left gastric lnn 7 - Celiac ln /common hepatic ln/hepatoduodenal ln(along with proper hepatic) 8 - 9 - Splenic lnn / splenic hilum lnn 10 -12a       절제 불가능한 위암 (M1 stage, distant meta): palliative therapy+ systemic chemo      Obstructing symptoms : stent, palliative bypass surgery     [Advanced gastric cancer에서 Distant metastasis에 해당하는 경우]  = 특이 전이 장소 (수술 불가 소견)   - Virchow’s node : Lt. supraclavicular node - Krukenberg tumor : ovary로 metastasis - Sister Mary-Joseph node: 배꼽에 전이 결절 - Rectal shelf 전이 - Malignant ascites - Irish’s node: left anterior axillary area LN palpation - Hematogenous spread : liver m/c - M1 lymphnode      - Peripancreatic, pancreaticoduodenal, retro-pancreatic     -  Para-aortic , superior mesenteric, middle colic     - Retroperitoneal     

오류 지적 감사합니다.해설과 답 수정되었습니다.해설에 강의록도 같이 첨부하였습니다.

Para aortic  ln meta는 위절제술의 금기가 아닌가요 -  상기 내용으로 답이 항암화학요법이라 생각합니다 

Para aortic ln meta는 위절제술의 금기가 아닌가요

1개의 의견

의견 남기기