Pre postrenal 에서 bun/cr 이 20 이상인이유?

질문에 대한 핵심 결론부터 말씀드리면, 질문자님 말씀대로 문제의 케이스는 BUN/Cr > 20 기준에 해당하지 않는 것이 맞습니다. 이 환자는 요로 폐색이 오래 지속되어 신장 세뇨관 기능이 이미 손상된 '후기 신후성(Postrenal) 신손상' 상태이기 때문입니다.

구체적인 기전과 이유는 다음과 같습니다.

1. 신전성(Prerenal) 및 초기 신후성(Postrenal)에서 BUN/Cr 비율이 20 이상으로 오르는 이유
혈중 크레아티닌(Cr)은 사구체에서 여과된 후 세뇨관에서 거의 재흡수되지 않고 배설되지만, 혈중 요소 질소(BUN, Urea)는 수분과 함께 세뇨관에서 재흡수되는 성질이 있습니다.
신전성 원인으로 신장 혈류가 줄어들거나, 초기 신후성 원인으로 소변 배출 길이 막히면 세뇨관 내부를 흐르는 소변의 속도가 매우 느려집니다. 소변이 느리게 흐르면 항이뇨호르몬(ADH)의 작용과 함께 세뇨관에서 수분과 요소(BUN)를 평소보다 훨씬 많이 재흡수하게 됩니다. 그 결과 크레아티닌보다 BUN이 혈중에 불균형하게 더 많이 축적되어 BUN/Cr 비율이 20을 넘게 됩니다.

2. 문제 케이스가 해당하지 않는 이유 (후기 신후성 상태)
문제의 환자는 20년 된 당뇨와 평소 겪던 배뇨장애 병력이 있고, CT상 골반강을 꽉 채울 정도로 거대한 방광 팽창과 물콩팥증이 관찰됩니다. 즉, 폐색이 며칠 만에 생긴 것이 아니라 만성적으로 오래 진행된 상태입니다.
신후성 요로 폐색이 장기간 지속되면, 역류하는 압력으로 인해 결국 신장 세뇨관이 물리적 손상(Tubular damage)을 입게 됩니다. 세뇨관이 망가지면 요소를 재흡수하는 능력을 상실하게 되므로, 내인성 신손상(Intrinsic AKI) 양상으로 변해 BUN/Cr 비율이 10~15 수준으로 떨어집니다(이 환자는 48 / 4.2 = 약 11.4).
마찬가지로 나트륨(Na)을 재흡수하는 능력도 상실되기 때문에, 분획나트륨배설률(FENa) 역시 1% 미만이 아니라 1%를 초과(이 환자는 3.2%)하게 된 것입니다.

결론적으로, 이 문제는 요로 폐색이 진행되어 내인성 세뇨관 손상이 동반된 상태를 보여주는 사례이며, 초기 폐색이나 신전성 손상에서 보이는 'BUN/Cr > 20'이나 'FENa < 1%' 기준이 나타나지 않는 것이 의학적으로 타당합니다.

근거

• Harrison's Principles of Internal Medicine (22nd ed.) Ch. 319, Ch. 321
• Sabiston Textbook of Surgery (22nd ed.) Ch. 26
• 외과학 (3판) Ch. 13