선지에 3% normal saline이 있다면 normal saline,ringer lactate 보다 3% ns를 우선적으로 투여하나요?

결론부터 말씀드리면 무조건 3% 식염수를 우선하는 것은 아닙니다. 환자에게 의식 변화가 있더라도 혈압 저하와 같은 저혈량성 쇼크(중증 탈수) 징후가 동반되어 있다면, 3% 식염수보다 0.9% 생리식염수(NS)나 링거젖산용액(LR)과 같은 '등장성 수액'을 우선적으로 급속 투여해야 합니다.

저나트륨혈증 환자에게 수액을 선택할 때는 '의식 변화의 원인'과 '환자의 체액 상태'를 나누어 판단해야 합니다.

1. 저혈량성 쇼크가 동반된 경우 (질문의 상황 및 첨부 문제)
첨부하신 문제의 환아는 심한 물설사와 구토로 인해 10% 이상의 체중 감소, 혈압 저하(70/40), 빈맥, 모세혈관 재충전 시간(CRT) 지연을 보이는 전형적인 저혈량성 쇼크 상태입니다.
이때 환아의 의식이 처지는 것은 저나트륨혈증 자체로 인한 뇌부종 때문이라기보다는, 쇼크로 인해 뇌로 가는 혈류(관류)가 떨어졌기 때문일 가능성이 큽니다. 또한 환아의 혈중 나트륨 수치(128 mEq/L)는 중증 신경학적 증상을 직접 유발할 만큼 매우 낮은 수치(보통 120 mEq/L 미만)가 아닙니다.
따라서 이 경우에는 뇌로 가는 혈류를 살리기 위해 혈관 내 용적을 신속히 팽창시키는 것이 최우선이며, 교과서와 진료 지침 모두 등장성 수액(0.9% NS 또는 LR) 급속 투여(Phase I)를 원칙으로 명시하고 있습니다.

2. 저나트륨혈증 자체로 인한 중증 신경학적 증상인 경우
반면, 환자의 체액 상태가 정상(Euvolemic)이거나 쇼크가 없는 상태에서 나트륨 수치가 급격히 떨어져 의식 혼수나 경련(Seizure) 등 중증 증상이 나타났다면, 이때는 뇌부종을 막기 위해 3% 고장성 식염수(3% Saline) 투여가 우선됩니다.

교과서 원문에서도 이 위계를 명확히 구분하고 있습니다.

• 해리슨 내과학 (22판): "심한 저혈량증이 있는 정상 나트륨 또는 저나트륨혈증 환자에게 가장 적절한 소생 수액은 등장성 생리식염수(0.9% NaCl)이다."
• 외과학 (3판): "저혈량성 저나트륨혈증일 때에는 등장성 수액인 0.9% NaCl의 투여로 용적 부족을 교정하는 것이 원칙이다. 증상이 있거나 심각한 저나트륨혈증이 있을 때 3% NaCl 고장성 수액이 필요하다."
• 홍창의 소아과학 (12판): 탈수 교정을 위한 등장성 수액 급속 요법 이후 "치료 중 저나트륨혈증으로 인한 경련이 발생하면 3% saline을 투여"한다고 단계를 나누어 서술합니다.

요약하자면:
선지에 3% 식염수가 있더라도, 문제의 주된 소견이 '쇼크(순환 부전)'라면 정답은 볼륨 보충을 위한 등장성 수액(NS, LR)입니다. 3% 식염수는 1차 소생 수액이 아니며, 쇼크 징후 없이 저나트륨혈증에 의한 심각한 중증 증상(경련 등)이 전형적으로 제시될 때 우선적으로 선택해야 합니다.

근거

• 해리슨 내과학 (22판) Ch.56 Fluid and Electrolyte Disturbances
• 홍창의 소아과학 (12판) p.115-122
• 외과학 (3판) Ch.04 수액과 전해질, p.73