2018-PE-외과-22번

58세 남성이 4시간 전에 발생한 급성 복통으로 내원하였다. 환자는 6주 전 시행한 위내시경 검사에 유문륜 하방의 소화성 궤양과 함께 H. pylori (+) 진단을 받았다. 환자는 흉부 X선결과에 대해 응급수술을 시행하였고, 수술실 내 위 사진이다. 적절한 수술 방법은?<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/10678" elements="[]"></editable-image><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/10679" elements="[]"></editable-image>

 58세 남성이 4시간 전에 발생한 급성 복통으로 내원하였다. 환자는 6주 전 시행한 위내시경 검사에 유문륜 하방의 소화성 궤양과 함께 H. pylori (+) 진단을 받았다. 환자는 흉부 X선결과에 대해 응급수술을 시행하였고, 수술실 내 위 사진이다. 적절한 수술 방법은?      1. 천공부위 봉합 후 H. pylori 제균요법 2. 체간부 미주신경절단 및 유문성형술 3. 천공 부위 봉합 후 근위부 미주신경절제술 4. 체간부 미주신경절단 및 전정부 절제술 5. 위아절제술 - 해설:   📌 한줄 요약 : 소화성 궤양 천공은  천공 부위 일차 봉합술과 H. pylori 제균 요법 으로 치료합니다.   📌 해설 : H. pylori 양성 소화성 궤양 환자가 급성 복통으로 내원하였으며, 수술실 소견상 작은 크기의 소화성 궤양 천공이 확인되었습니다. H. pylori 치료가 도입된 이후, 궤양 천공 수술 시 미주신경절단술 등의 근치적 수술을 동시에 시행하지 않고 단순 봉합(일차 봉합술 또는 Graham patch repair) 후 내과적으로 H. pylori 제균 치료를 하는 것이 표준 치료로 권고됩니다.   📌 사진 분석 : 수술실 육안 소견상 위벽에 비교적 작은 크기의  천공(perforation)  소견이 관찰됩니다.   📌 팁 :  소화성 궤양 천공 수술 : 단순 봉합 + H. pylori 제균 치료  미주신경절단술 : 내과적 치료 실패 시(난치성 궤양) 고려   📌 오답 해설 :  ② 체간부 미주신경절단 및 유문성형술: 위출구 폐쇄나 난치성 궤양 등에서 시행할 수 있는 수술입니다. 단순 천공의 일차 치료로는 적절하지 않습니다.  ③ 천공 부위 봉합 후 근위부 미주신경절제술: 과거에는 궤양의 재발을 막기 위해 미주신경절제술을 병행하기도 했으나, 현재는 H. pylori 제균으로 궤양 치료가 가능하므로 천공 시 일상적으로 시행하지 않습니다. 근위부 미주신경절제술은 내과적 치료에 반응하지 않는 난치성 궤양에서 주로 시행합니다.  ④ 체간부 미주신경절단 및 전정부 절제술: 이 역시 출혈, 위출구 폐쇄, 난치성 궤양 등에서 고려할 수 있는 수술 방법입니다.  ⑤ 위아절제술: 천공 크기가 매우 커서 단순 봉합이 어렵거나 위암이 강하게 의심되는 경우에 제한적으로 고려할 수 있으나, 본 환자처럼 작은 천공에는 이와 같은 침습적인 수술을 우선 시행하지 않습니다. 

sabiston 26th p1210, p1212입니다다음과 같이 peptic ulcer로 인한 perforation은 일차 봉합 및 H.pylori 제균을 한다고 나와잇습니다.말씀하신 근위부 미주신경절제술은 peptic ulcer가 내과적 치료로도 안될때 하는 수술법이고, 현재는 perforation이라 다르게 접근해야 합니다. <editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/17728" elements="[{&quot;id&quot;:1,&quot;x1&quot;:764.0497690975179,&quot;y1&quot;:344.261065490889,&quot;x2&quot;:764.0497690975179,&quot;y2&quot;:344.261065490889,&quot;type&quot;:&quot;rectangle&quot;},{&quot;id&quot;:2,&quot;x1&quot;:41.97892441086938,&quot;y1&quot;:645.0784043979904,&quot;x2&quot;:1461.5974530212236,&quot;y2&quot;:745.8958430900885,&quot;type&quot;:&quot;rectangle&quot;}]"></editable-image><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/17729" elements="[{&quot;id&quot;:1,&quot;x1&quot;:685.0306955280356,&quot;y1&quot;:164.40742347155995,&quot;x2&quot;:1957.5102595607332,&quot;y2&quot;:169.8570147522139,&quot;type&quot;:&quot;rectangle&quot;},{&quot;id&quot;:2,&quot;x1&quot;:33.80453748988845,&quot;y1&quot;:257.0504752426771,&quot;x2&quot;:1946.6110769994252,&quot;y2&quot;:257.0504752426771,&quot;type&quot;:&quot;rectangle&quot;},{&quot;id&quot;:3,&quot;x1&quot;:50.153311331850304,&quot;y1&quot;:338.79434445248637,&quot;x2&quot;:292.66012332095113,&quot;y2&quot;:338.79434445248637,&quot;type&quot;:&quot;rectangle&quot;},{&quot;id&quot;:4,&quot;x1&quot;:1379.8535838114144,&quot;y1&quot;:412.3638267413147,&quot;x2&quot;:1946.6110769994252,&quot;y2&quot;:420.5382136622957,&quot;type&quot;:&quot;rectangle&quot;},{&quot;id&quot;:5,&quot;x1&quot;:25.630150568907528,&quot;y1&quot;:502.2820828721049,&quot;x2&quot;:1202.741867190161,&quot;y2&quot;:510.45646979308583,&quot;type&quot;:&quot;rectangle&quot;}]"></editable-image>

미주신경절제술 -  문제선지 중 ‘근위부‘ 미주신경절제술로 나와 있어서 틀린 선지가 되는 걸까요? 

미주신경절제술

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