복막자극징후

단순히 복부 전반에 '압통(tenderness)'이 있다고 해서 이를 모두 수술을 요하는 '복막자극징후(peritoneal irritation sign)'나 범발성 복막염으로 간주하지는 않습니다.

장 괴사나 복막염의 징후가 명확하다면 질문하신 대로 응급 개복수술을 시행하는 것이 맞습니다. 하지만 단순 압통만으로는 복막염을 단정할 수 없으므로, 혈역학적으로 안정적인 이 환자에게는 내시경적 정복(감압술)을 먼저 시도하는 것이 표준 치료입니다.

1. 압통과 복막자극징후의 구분
단순한 복부 압통은 팽창된 장으로 인해 발생할 수 있습니다. 교과서에 따르면, 복막염을 시사하는 진정한 복막자극징후는 벽측 복막의 염증을 의미하며, 이를 확인하기 위해서는 촉진 시 발생하는 단순 압통을 넘어 반발압통(rebound tenderness)이나 복부 근육의 뚜렷한 근성방어(guarding) 및 강직(rigidity)이 관찰되어야 합니다.
문제의 환자는 전반적인 압통만 있을 뿐, 반발압통이나 근육 강직에 대한 언급이 없고 활력징후도 모두 정상 범위로 혈역학적으로 안정적입니다. 따라서 복막염이나 장 괴사가 동반되었다고 단정하기 어렵습니다.

2. 구불창자 꼬임(Sigmoid volvulus)의 치료 위계
복막염이나 장 괴사가 이미 발생했다면 즉각적인 응급 개복수술의 적응증이 맞습니다. 그러나 교과서는 환자의 임상 징후 유무에 따라 치료 단계에 명확한 위계를 두고 있습니다.

• 1차 치료 (내시경 감압술): 혈류 공급 장애로 인한 괴사나 천공 등의 "즉각적이고 불길한 징후(immediate, ominous signs)"가 없는 환자는 대장내시경이나 직장관을 삽입하는 내시경 감압술을 우선적으로 시도합니다.
• 2차 및 응급 치료 (수술): 내시경 감압술에 실패하거나, 허혈이나 천공으로 인한 복막염 징후(명확한 반발통, 근육강직 등)가 확인될 경우 응급 수술(장절제 및 하트만 수술 등)을 시행해야 합니다.

결론적으로, 환자는 꼬인 장 때문에 복통과 팽만, 압통을 느끼고 있지만, 장이 괴사하여 복막염으로 진행된 상태를 시사하는 뚜렷한 소견(반발통, 강직, 빈맥·발열 등 혈역학적 불안정성)이 없으므로 일차적 치료인 '대장내시경을 이용한 정복'이 우선되어야 합니다.

제공해주신 개념서의 내용("천공/복막염의 증거가 없을 경우: 대장 감압술, 천공이나 복막염 발생/감압술 실패 시: 응급 수술") 역시 이러한 교과서의 위계 원칙을 정확하게 반영한 올바른 서술입니다.

근거

• Harrison's Principles of Internal Medicine (22판) p.1112-1118, p.2637-2640 (교과서 원문에서 확인)
• Sabiston Textbook of Surgery (22판) p.2056-2120 (교과서 원문에서 확인)
• 대한외과학회, 외과학 (3판) p.432-475, p.614-659 (교과서 원문에서 확인)