CLTI전 전처치로 항응고제 치료를 하나요?

결론부터 말씀드리면, CLTI(만성 사지위협 허혈) 환자의 수술이나 시술 전 전처치 목적으로 전신 항응고제(헤파린 등)를 투여하지 않습니다. 진단 즉시 전처치로 항응고제를 투여해야 하는 질환은 만성이 아닌 '급성 사지허혈(Acute Limb Ischemia, ALI)'입니다.

질환의 진행 속도(급성 vs 만성)에 따라 치료 원칙이 엄격히 구분됩니다.

1. 만성 질환 (PAD / CLTI)의 전처치
2024년 ACC/AHA 말초동맥질환 가이드라인과 주요 외과 교과서에 따르면, CLTI를 포함한 만성 말초동맥질환 환자에게 심방세동 등 다른 적응증이 없는 한 치료 용량(Full-intensity)의 전신 항응고제를 사용하는 것은 출혈 위험을 높이므로 금기(Class 3: Harm) 및 비권장 사항입니다.
따라서 수술이나 시술 전에는 전신 항응고제가 아닌, 아스피린이나 클로피도그렐 같은 항혈소판제 단독 요법을 통한 심혈관 위험 관리가 원칙입니다.

2. 급성 질환 (ALI)의 전처치
만성과 달리, 혈전에 의해 혈관이 갑자기 막힌 '급성 사지허혈(ALI)'의 경우에는 혈전의 파급과 재발을 막기 위해 진단 즉시 미분획 헤파린(정맥주사)을 투여하는 것이 강력히 권고(Class 1)되는 표준 지침입니다.

3. 개념서의 '항응고제' 서술에 대한 해석
개념서 치료 파트에 "재관류 시술·수술 후 저용량 Aspirin + 저용량 Rivaroxaban"이 명시되어 있는데, 이는 시술 전 '전처치'가 아니라 시술 후 장기 유지 요법입니다.
비교적 최근의 대규모 임상시험(COMPASS, VOYAGER-PAD 등) 결과에 따라 2024년 가이드라인에서 새롭게 강조된 내용으로, 출혈 고위험군이 아닌 PAD/CLTI 환자의 재관류 치료 후 심혈관 및 사지 합병증(MACE/MALE) 예방을 위해 저용량 리바록사반(2.5mg, 1일 2회)과 저용량 아스피린의 병용이 권고되고 있습니다.

요약하자면, 수술/시술을 앞둔 상태에서 혈전 증식을 막기 위해 고용량 헤파린을 즉시 투여하는 전처치는 '급성(ALI)'에 해당하며, '만성(CLTI)'은 시술 전 항혈소판제로 관리하다가 시술 후 유지 요법으로 저용량 항응고제를 병용할 수 있습니다.

근거

• 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease (https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001251)
• Sabiston Textbook of Surgery (22e) Chap 103
• 외과학 (3판) p.1118, 1121
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) Chap 292