2024년문제랑 조금 다른데요

결론부터 말씀드리면 질문자님의 의문이 정확합니다. 탈수가 없는 상태에서 0.9% Normal Saline(NS)은 고칼륨혈증을 교정하기 위한 1차 치료제가 아니며, 이 문제에서는 다른 선택지가 모두 금기이거나 적응증이 아니기 때문에 소거법으로 고를 답이 없어 선택된 것입니다.

만약 선택지에 Insulin + glucose (50DW)가 있었다면, 고칼륨혈증의 적극적인 최우선 처치로서 0.9% NS보다 명백히 우선하는 정답이 됩니다. (질문자님께서 예상하신 기출 복원 누락의 가능성도 충분히 있습니다.)

그 이유는 현행 교과서와 진료 지침의 고칼륨혈증 치료 위계를 보면 명확해집니다.

1. 고칼륨혈증 치료의 우선순위와 Insulin + glucose의 위치
영국신장학회(UKKA)의 2023년 고칼륨혈증 가이드라인과 해리슨 내과학(22판)에 따르면, 심폐정지나 심전도 이상이 없는 중등도 고칼륨혈증 환자에서 칼륨을 낮추기 위한 가장 빠르고 효과적인 1차 내과적 치료는 Insulin + glucose 정맥 투여입니다. 투여 후 10~20분 내에 칼륨을 세포 내로 이동시키는 강력한 효과가 있습니다.

2. 탈수 없는 고칼륨혈증에서 0.9% NS의 역할
교과서에서는 정맥 수액(0.9% NS)을 '저혈량성(hypovolemic)이면서 핍뇨(oliguric)'가 동반된 환자에게만 칼륨 배설을 돕기 위해 사용하라고 명시합니다. UKKA 가이드라인에서도 탈수가 없는 환자에게 0.9% NS를 우선 처치로 투여하라는 권고는 없으며, 오히려 대량 투여 시 고염소혈증성 대사성 산증(hyperchloremic metabolic acidosis)을 유발해 칼륨 수치를 더 악화시킬 위험이 있다고 경고합니다.

3. 이 문제에서 0.9% NS가 답이 된 이유 (소거법)
환자는 관상동맥우회술(CABG)을 앞두고 입원한 상태입니다.

• ① Calcium gluconate: 심전도 변화가 없으므로 아직 투여 적응증이 아닙니다.
• ③ Hartmann’s solution: 칼륨이 포함되어 있어 고칼륨혈증 환자에게 금기입니다.
• ④ Albuterol: 칼륨을 낮추는 효과가 있으나 빈맥을 유발할 수 있어, 환자와 같은 허혈성 심질환(관상동맥질환) 병력자에게는 주의/금기에 해당합니다.
• ⑤ Hemodialysis: 응급 투석을 돌릴 적응증(수액 오버로드, 심한 산증 등)에 해당하지 않습니다.

적극적인 칼륨 강하제(Insulin + glucose 등)가 선택지에 없는 상황이므로, 수술(CABG) 대기 환자에게 정맥로를 확보한 뒤 '칼륨이 섞이지 않은 기본 수액(Main fluid)'을 연결해 둔다는 임상적 판단에 따라 2번이 최선의 답이 된 것입니다.

[첨부된 해설에 대한 참고]
문제 해설에 "가장 먼저 시행해야 할 것은 main fluid를 다는 것이며... Normal saline이다"라고 서술된 부분은, 고칼륨혈증 자체의 의학적 1차 치료 지침을 설명한 것이 아니라 이 문제의 2번을 정답으로 방어하기 위한 '문제 풀이용 논리'에 가깝습니다. 실제 임상 지침상 탈수가 없는 고칼륨혈증의 우선 처치는 수액이 아니라 Insulin + glucose입니다.

근거

• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) 56장 Fluid and Electrolyte Disturbances
• UK Kidney Association (UKKA) Clinical Practice Guidelines: Management of Hyperkalaemia in Adults (2023)
  • https://ukkidney.org/health-professionals/guidelines/treatment-acute-hyperkalaemia-adults