이 산모에게서 ECC는 왜 해야하는거죠?

세포진 검사(Pap smear)에서 고등급편평상피내병변(HSIL)이 나왔을 때, 질확대경 검사 시 자궁경관 긁어냄술(ECC)을 시행하는 것은 육안으로 보이지 않는 자궁경관 안쪽에 침윤암이나 선암 등 더 심각한 병변이 숨어있을 가능성을 배제하기 위해서입니다.

질문자님께서 "조직검사에서 이미 CIN3가 나왔는데 굳이 ECC를?"이라고 생각하신 것은 검사의 시간적 순서 때문일 수 있습니다. 실제 임상에서는 눈으로 겉을 떼어낸 조직검사 결과(CIN3)를 확인한 뒤에 비로소 ECC를 추가로 고민하는 것이 아닙니다. 세포진 검사(HSIL) 결과를 보고 질확대경 검사를 하러 들어갔을 때, 눈에 보이는 부위의 펀치 생검(biopsy)과 보이지 않는 경관 내의 ECC를 함께 시행하는 것이 표준 진단 워크업입니다.

구체적인 이유는 다음과 같습니다.

1. 질확대경 검사의 시야 한계
자궁경부 병변은 주로 자궁경관 이행대(transformation zone)에서 발생합니다. 그런데 이 부위가 경관 안쪽으로 깊숙이 말려 들어가 있는 경우에는 질확대경으로 아무리 자세히 보아도 겉부분만 보일 뿐 안쪽 끝까지 확인되지 않습니다. 겉면 조직검사에서 CIN3(전암 병변)가 나왔다 하더라도, 시야가 닿지 않는 더 깊은 곳에 이미 기저막을 뚫은 침윤성 자궁경부암(invasive carcinoma)이나 선암(adenocarcinoma)이 숨어있을 수 있으므로 ECC를 통해 안쪽 상피를 긁어내어 확인해야 합니다.

2. 가이드라인의 진단 원칙과 임산부 금기
이러한 해부학적 이유 때문에 미국 질확대경 검사 표준(2023 Colposcopy Standards)에서는 세포진 검사가 HSIL 이상의 고등급 결과인 환자에게 질확대경 검사를 할 때 통상적으로 ECC를 시행하도록 권고합니다.
하지만 임산부에게 ECC는 유산이나 조기 양막 파열의 위험이 있어 엄격한 금기(contraindication)입니다.

결론적으로 해설에서 ECC를 언급한 맥락은 다음과 같습니다.
비임신 상태였다면 세포진 검사에서 HSIL이 나왔으므로 가이드라인 원칙에 따라 질확대경 조직검사와 함께 ECC도 시행했어야 합니다. 하지만 이 환자는 임신 9주이므로 ECC는 절대 시행해서는 안 되며, 생검상 CIN3가 확인되었더라도 미세침윤암이 의심되지 않는 이상 원뿔절제술 역시 만삭 분만 후로 미뤄야 한다는 '임신 시의 예외적인 처치 원칙'을 설명하기 위해 해설에 그 내용이 포함된 것입니다.

근거

• 2023 Colposcopy Standards: Guidelines for Endocervical Curettage at Colposcopy (PMID: 36696180,)
• 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors (PMC7147428, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7147428/)
• 해리슨 내과학 (22판) p.752-758 (교과서 원문에서 확인한 내용)
• 사비스톤 외과학 (22판) p.2782-2810 (교과서 원문에서 확인한 내용)