사진2, 사진3가 각각 어느 상황에서의 심전도인지 보완 필요해요

질문자님의 추론과 달리, 사진 2가 정상 소견이므로 1차 검사로 '운동부하심전도검사'가 적절하며, 사진 3은 좌심실 비대(LVH) 소견을 보여 '부하 영상검사'가 필요한 심전도입니다. 두 상황 모두 안정형 협심증 환자에게 당장 관상동맥조영술이나 PCI(경피적 관상동맥개입술)를 1차로 시행할 적응증은 아닙니다.

각 심전도의 구체적인 분석과 검사 선택의 기준은 다음과 같습니다.

1. 사진 2: 정상 변이 (조기 재분극) → 1차 검사: 운동부하심전도
질문자님께서는 사진 2의 V1~V3 유도에서 ST분절이 약간 상승한 것을 보고 급성 심근경색(STEMI)으로 판단하여 응급 PCI 대상이라고 생각하신 것으로 추정됩니다.
하지만 이는 위로 오목한(concave) 형태를 띠며 다른 유도에서 상호변화(reciprocal change)가 동반되지 않은 조기 재분극(Early repolarization) 소견으로, 건강한 사람에서도 흔히 관찰되는 정상 변이입니다.
문제의 환자는 휴식을 취하면 흉통이 5분 내로 사라지는 전형적인 '안정형 협심증' 병력을 보이고 있습니다. 2021 AHA/ACC 흉통 가이드라인 및 내과 교과서에 따르면, 이처럼 기저 심전도가 정상이거나 정상 변이인 안정형 협심증 환자에게는 허혈을 유발해 진단하는 운동부하심전도검사가 1차 표준 검사입니다. 주어진 해설은 현행 진단 알고리즘에 정확히 부합합니다.

2. 사진 3: 좌심실 비대(LVH) → 1차 검사: 부하 영상검사
사진 3의 심전도를 보면 V4~V6 유도에서 R파의 진폭이 매우 높게 나타납니다(V1의 S파 깊이와 V5의 R파 높이를 합산했을 때 35mm 초과). 이는 좌심실 비대(LVH)의 전압 기준을 만족하는 소견입니다.
Harrison 내과학 등 표준 교과서와 가이드라인에 따르면, 안정 시 심전도에 좌심실 비대(LVH), 좌각차단(LBBB), 1mm 이상의 ST분절 하강 등의 이상이 있는 환자는 운동 시 나타나는 ST분절의 변화를 허혈로 판독하기 어렵습니다.
따라서 사진 3과 같은 기저 심전도 이상을 보이는 환자에게는 일반 운동부하심전도가 아닌, 심근관류스캔(SPECT)이나 부하 심초음파와 같은 부하 영상검사(Stress imaging)를 시행하는 것이 현행 기준입니다. 개념서에 "LVH 시 약물유발 이미지"로 서술된 내용은 이를 정확히 반영한 것입니다.

3. 관상동맥조영술(PCI)의 위계 오개념 교정
질문자님께서 "안정 시 심전도면 PCI"가 답이라고 생각하신 것은 급성 관동맥 증후군(ACS)의 응급 처치와 안정형 협심증의 진단 과정을 혼동하신 것으로 보입니다.
안정형 협심증 의심 환자에게 안정 시 심전도를 찍었다는 사실만으로 1차 부하 검사를 건너뛰고 침습적인 관상동맥조영술이나 PCI를 곧바로 시행하지 않습니다. 관상동맥조영술은 비침습적 부하검사에서 고위험군으로 진단되거나, 충분한 약물 치료에도 증상이 조절되지 않아 혈관재개통술이 필요할 때 제한적으로 고려하는 2차 검사입니다.

근거

• 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain (https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001029)
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) Chap 284, p.2133-2148
• Sabiston Textbook of Surgery (22e) Chap 111, p.2481-2525