문제와는 별개로

해당 환자의 경우 디에노게스트(Dienogest)로 약제를 변경하기보다는 수술적 치료(난소낭종절제술, Cystectomy)를 다음 치료로 선택하는 것이 적절합니다.

그 이유는 다음과 같습니다.

1. 1차 약물 치료 실패 및 지속되는 통증
   현행 교과서와 가이드라인에 따르면 자궁내막증으로 인한 골반통의 1차 치료제는 복합경구피임약(OC)이나 프로게스틴입니다. 질문하신 환자는 이미 일차 약물인 경구피임약을 복용하고 있음에도 월경통이 해결되지 않고 지속·악화(persistent pain)되었습니다. 『Harrison 내과학』(22판)에서는 자궁내막종을 일차적으로 내과적 관리를 하더라도, 약물 복용 중 낭종의 크기가 증가하거나 통증이 지속되는 경우에는 수술적 제거가 필요하다고 명시하고 있습니다.

2. 4cm 이상의 큰 자궁내막종
   첨부된 오답 복습(37번) 초음파 사진을 보면 낭종의 크기가 약 5cm(5.25 × 4.85 cm)로 측정됩니다. 『Sabiston 외과학』(22판)에 따르면, 4cm를 초과하는 큰 자궁내막종은 대체로 내과적 약물 치료에 잘 반응하지 않아 복강경 절제술이 치료의 선택(treatment of choice)이 됩니다.

디에노게스트와 같은 프로게스틴 제제는 1차 호르몬 치료에 실패했을 때 2차로 시도해 볼 수 있는 약제인 것은 맞습니다. 하지만 환자처럼 이미 5cm 이상의 뚜렷한 내막종이 존재하고 1차 약물에 반응하지 않는 급성/지속성 통증(빈맥 등 동반)이 발생한 상황이라면, 단순히 약을 바꿔 경과를 관찰하기보다는 복강경 낭종절제술로 병변을 직접 제거하는 것이 원칙입니다. 이후 수술 후 재발 방지 목적으로 디에노게스트 등을 이어서 투여하는 것이 표준적인 치료 수순입니다.

근거

• Sabiston Textbook of Surgery (22판) p. 2059, 2061
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22판) p. 3180-3184
• ESHRE Guideline Endometriosis (2022) https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Endometriosis-guideline