저나트륨혈증이 굉장히 심할 때

소아와 성인 모두 3% 고장성 식염수(3% Saline) 투여 여부를 결정하는 기준은 절대적인 나트륨 수치가 아니라 '중증 신경학적 증상(경련, 혼수 등)의 유무'입니다.

따라서 나트륨 수치가 105 mEq/L로 매우 낮더라도 중증 신경학적 증상이 없다면, D5W+NS와 같은 수액(Phase II 단계)으로 천천히 교정하는 것이 맞습니다.

1. 성인 기준에 대한 오개념
질문자께서 "성인의 경우 125 미만이면 3%를 투여한다"고 알고 계신 부분은 사실과 다릅니다. European Society of Endocrinology (2014) 등 현행 성인 가이드라인에 따르면, 성인 역시 나트륨 수치 자체가 아니라 중증 증상 유무에 따라 3% 식염수 투여를 결정합니다. 125 미만은 중증 저나트륨혈증으로 분류하는 기준(위험도 분류)일 뿐, 무증상인 환자에게 3% 식염수를 투여하는 기준(치료 개시 기준)이 아닙니다.

2. 수치가 낮아도 서서히 교정해야 하는 이유
나트륨 수치가 105 mEq/L까지 떨어졌음에도 경련 등의 증상이 없다면, 뇌세포가 오랜 시간에 걸쳐 서서히 낮아진 삼투압 환경에 이미 적응한 상태(만성 저나트륨혈증)일 가능성이 높습니다.
이 상태에서 3% 식염수를 투여하여 혈중 나트륨 농도를 급격히 높이면, 삼투압 차이에 의해 뇌세포 안의 수분이 바깥으로 급속히 빠져나갑니다. 이로 인해 뇌세포가 쪼그라들면서 삼투성 탈수초 증후군(Osmotic Demyelination Syndrome, ODS)이라는 치명적이고 영구적인 뇌 손상이 발생할 수 있습니다.

3. 올바른 처치 방법

• 무증상일 때: 삼투성 탈수초 증후군을 예방하기 위해 D5W+NS 등을 투여하며 서서히 교정합니다. 현행 호주 왕립어린이병원(RCH, 2023) 가이드라인에서는 경련이 없는 소아의 경우 24시간 동안 나트륨 교정 속도가 8 mmol/L(mEq/L)를 초과하지 않도록 권고하고 있습니다. (문헌에 따라 10~12 mEq/L를 상한선으로 두기도 합니다.)
• 증상이 있을 때: 저나트륨혈증으로 인한 경련은 지체할 수 없는 응급 상황이므로, 이때는 3% 식염수를 투여해 뇌부종을 가라앉히고 발작을 멈추게 해야 합니다.

첨부해주신 개념서와 해설에도 "저나트륨혈증으로 인한 경련 등 신경학적 증상이 있을 때만 응급으로 (3% 식염수를) 사용한다"고 올바르게 명시되어 있습니다.

근거

• Clinical Practice Guidelines: Hyponatraemia (The Royal Children's Hospital Melbourne, 2023)
  https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Hyponatraemia/
• Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia (European Society of Endocrinology, 2014)
  https://doi.org/10.1530/EJE-13-1020