근데 만약 바이탈 안정적인 환자에서 캡슐 내시경을 했는데도 bleeding site를 못찾았다고 치면, 그 다음에는 뭘 해주면 되나요? angio?

혈역학적으로 안정적인 환자에서 위/대장 내시경에 이어 캡슐내시경까지 시행했으나 출혈 부위를 찾지 못했다면, 바로 혈관조영술(Angiography)을 시행하지 않고 우선 경과 관찰 및 보존적 치료를 하는 것이 표준 진료 지침입니다.

혈관조영술을 곧바로 시행하지 않는 이유는 진단율 때문입니다. 혈관조영술이나 적혈구 섬광조영술 같은 검사는 시행 당시 혈관에서 조영제나 동위원소가 빠져나가는 '활동성 출혈'이 있어야만 병변을 확인할 수 있습니다. 환자의 바이탈이 안정적이고 캡슐내시경에서도 출혈이 보이지 않았다면 출혈이 멈췄을 가능성이 높으므로, 이때 혈관조영술을 하면 원인을 찾지 못할 확률이 큽니다. 따라서 혈관조영술은 대량의 활동성 출혈로 인해 혈역학적으로 불안정하거나 출혈이 심각하게 지속될 때 제한적으로 시행합니다.

캡슐내시경이 음성일 때의 구체적인 방침은 환자의 상태에 따라 나뉩니다.

1. 출혈이 멈추고 안정적인 경우
   유럽소화기내시경학회(ESGE 2022) 가이드라인과 주요 내·외과 교과서(해리슨, 사비스톤)는 불필요한 추가 검사 없이 경과를 관찰하고, 빈혈이 있다면 철분제 치료를 하도록 권고합니다.

2. 출혈이 재발하거나 지속되는 경우 (또는 숨은 종양이 의심될 때)
   수혈이 필요할 정도로 출혈이 다시 발생하거나 소장 종양 등이 의심된다면 다음 단계의 진단 검사를 진행합니다. 미국소화기학회(ACG 2015) 지침에서는 캡슐내시경에서 놓친 벽내 종양(mural-based masses)을 찾기 위해 CT 소장조영술(CT enterography)을 2차 검사로 권고하고 있습니다. 이 외에도 진단율을 높이기 위한 캡슐내시경 재시행이나, 조직검사 및 지혈을 위한 심부 소장내시경(풍선 소장내시경)을 고려할 수 있습니다.

따라서 질문하신 상황에서는 '혈관조영술'이 아니라 '경과 관찰'을 우선하며, 출혈이 지속·재발하는 양상이라면 'CT 소장조영술' 등의 소장 정밀 검사로 넘어가는 것이 올바른 접근입니다.

근거

• ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding (2015) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26303132/
• ESGE Guideline: Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders – Update (2022)
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) Chapter 52
• Sabiston Textbook of Surgery (22e) Chapter 98