답2 번아닌가요

질문자님의 말씀대로 고용량 덱사메타손 억제 검사(HD-DST)가 ACTH 의존성 쿠싱증후군의 원인 감별 과정에 존재하는 것은 맞습니다. 하지만 문제의 조건처럼 "뇌하수체 MRI에서 뚜렷한 종양이 관찰되지 않은" 상황에서는 2번(고용량 덱사메타손 억제 검사)이 아닌 3번(하추체정맥채혈, IPSS)이 정답이 됩니다.

그 이유는 다음과 같습니다.

1. 뇌하수체 MRI 소견에 따른 검사 위계
ACTH 의존성 쿠싱증후군 감별 시 뇌하수체 MRI는 다음 단계를 결정하는 핵심 분기점입니다.
교과서(Harrison 22판 등)의 감별 알고리즘을 보면, HD-DST나 CRH 자극 검사 같은 비침습적 검사에서 양성(억제/자극 반응)이 나오더라도 MRI에서 6mm 이상의 뚜렷한 종양이 확인되어야만 쿠싱병으로 최종 진단할 수 있습니다.

2. MRI 음성 시 HD-DST의 한계와 IPSS의 필수성
문제의 환자처럼 MRI에서 종양이 보이지 않거나 모호할 경우, HD-DST를 시행하더라도 위양성·위음성이 발생할 수 있어 그 결과만으로는 이소성 ACTH 증후군과 구별할 수 없습니다. 즉, 질문자님의 이해처럼 "결과가 일치하지 않거나 모호한 범주"에 해당하게 되므로, 검사 결과와 무관하게 진단을 확정 짓기 위해 결국 IPSS를 반드시 시행해야 합니다.
외과학 교과서(Sabiston 22판)에서도 "명백한 종양이 없는 경우에는 양측 하추체정맥채혈(IPSS)을 시행해야 한다"고 명시하고 있습니다.

3. 최신 가이드라인의 알고리즘 변화
최근 임상 진료 지침은 MRI가 음성일 때의 알고리즘을 더 명확히 하고 있습니다. 2021년 국제 전문가 그룹의 쿠싱병 가이드라인 업데이트(Lancet Diabetes Endocrinol 2021) 등 최신 지침에서는 뇌하수체 MRI에서 종양이 없거나 6mm 미만인 경우, 진단적 정확도가 떨어지는 HD-DST 등의 비침습적 검사를 거치지 않고 직접 IPSS를 시행하는 것을 표준(Gold standard)으로 권고합니다 [1]. HD-DST는 IPSS를 기술적으로 시행할 수 없거나 금기인 환경에서 대안적으로 고려되는 추세입니다.

정리하자면, 고용량 덱사메타손 억제 검사가 감별 과정에 쓰이는 것은 맞지만, 'MRI 음성'이라는 조건이 주어졌으므로 감별을 위해 가장 필수적이고 확실한 다음 단계인 IPSS(3번)를 고르는 것이 의학적 위계상 가장 적절합니다.

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※ 첨부된 문제 해설에 대한 피드백
해설에 "고용량 덱사메타손 억제 검사는 진단적 정확도가 낮아 최신 지침에서는 배제되었다"는 뉘앙스로 서술된 것은 다소 단순화된 표현입니다. 교과서 알고리즘에 여전히 포함되어 있으며 보조적으로 유용하게 쓰일 수 있습니다. 다만, "MRI 음성 시에는 한계가 있어 IPSS로 직행하는 것이 원칙"이라는 맥락으로 받아들이시면 질문자님이 헷갈리셨던 위계 문제가 해소될 것입니다.

근거

• Fleseriu M, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update (2021). https://doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00235-7
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) p.3058
• Sabiston Textbook of Surgery (22e) p.1578