내시경이 보였던 문제로 기억하는데

만약 질문자님의 기억대로 실제 시험에서 종양의 위치가 '위 상부'였다면, 정답은 '먼쪽위절제술'이 아니라 '전체위절제술(또는 근위부위절제술)'이 되어야 합니다. 하지만 현재 복원된 문제 지문에는 병변이 '위전정부(하부)'로 명시되어 있어 '먼쪽위절제술'이 정답으로 제시된 상황입니다.

위암의 수술 범위는 종양의 위치와 안전한 절제연(margin) 확보 가능 여부에 따라 결정됩니다. 교과서 및 현행 가이드라인(대한위암학회 2024 및 일본위암학회 2021 지침)에 명시된 치료 원칙은 다음과 같습니다.

• 위 하부(전정부 및 하부 위체부) 종양: 종양 위쪽으로 안전한 근위부 절제연을 확보하면서 위 일부를 남길 수 있으므로 먼쪽위절제술(distal gastrectomy)이 표준 수술입니다.
• 위 상부(근위부, 기저부, 들문) 종양: 위 상부에 덩이가 있을 경우 먼쪽위절제술로는 상부 절제연을 충분히 확보할 수 없으므로 전체위절제술(total gastrectomy)이 적합한 수술 범위가 됩니다.

안전한 절제연을 확보하기 위한 기준 수치로서, 가이드라인은 조기 위암의 경우 2 cm, 진행성 위암의 경우 침윤 성장 양상에 따라 3~5 cm 이상(침윤성인 경우 5 cm)의 근위부 절제연을 두도록 권고하고 있습니다.

과거 시험의 실제 내시경 사진이나 지문이 위 상부였는지 여부는 개별 시험 복기 과정의 사실관계이므로 문헌으로 확인할 수는 없습니다. 다만, 의학적 치료 원칙상 병변이 상부인지 하부인지에 따라 수술 범위가 명확히 달라진다는 점을 기준으로 정리해 두시면 됩니다. 제공된 학습 자료의 해설과 개념서에 서술된 수술 범위 선택 및 절제연 확보 기준은 현행 가이드라인의 수치와 정확히 일치합니다.

근거

• Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2021 (6th edition) — https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
• Korean Practice Guidelines for Gastric Cancer 2024: An Evidence-based, Multidisciplinary Approach (Update of 2022 Guideline) — https://doi.org/10.5230/jgc.2025.25.e11
• Sabiston Textbook of Surgery (22e) 87장 Gastric Cancer
• Harrison’s Principles of Internal Medicine (22e) 85장 Upper Gastrointestinal Tract Cancers

질문자님께서 자세히 복기해 주신 내용을 바탕으로 볼 때, 병변이 관찰된 '위각(gastric angle)'은 위 하부에 속하므로 정답은 '먼쪽위절제술'이 맞습니다.

내시경 검사 시 반전(retroflexion) 조작은 위 저부나 들문 등 위 상부를 관찰할 때 주로 쓰이지만, J턴이나 U턴을 통해 위각과 위전정부를 역방향에서 자세히 관찰할 때도 필수적으로 사용됩니다. 질문자님께서 반전 관찰(retroflexion) 화면을 보셨기 때문에 직관적으로 병변이 위 상부에 있다고 기억하셨을 수 있습니다.

하지만 위각은 해부학적으로 위체부(body)와 전정부(antrum)의 경계인 소만부(lesser curvature)에 위치한 구조물로, 위의 하부(distal stomach)에 해당합니다.

문제에 제시된 두 장의 사진은 다음과 같은 임상적 단서를 제공한 것으로 해석됩니다.

1. 첫 번째 사진 (위 저부 관찰): 종양이 위 상부(저부)에는 없음을 확인시켜 주어, 전체위절제술이 필요하지 않음을 뒷받침합니다.
2. 두 번째 사진 (위각 관찰): 종양이 위각 부근(하부)에 있음을 보여주어, 상부로 충분한 절제연을 확보하며 위 일부를 보존할 수 있는 '먼쪽위절제술'의 적응증임을 명확히 합니다.

표준 의학 교과서에서도 위체부와 전정부를 포함한 원위부(하부) 위암의 적절한 수술법으로 먼쪽위절제술(distal gastrectomy)을 명시하고 있습니다. 즉, 복기해 주신 위각 내시경 사진과 지문의 '위전정부' 텍스트 모두 먼쪽위절제술을 정답으로 가리키고 있습니다.

근거

• Sabiston Textbook of Surgery (22e) 1796-1819
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) 684-695

말씀해주신 복기 내용을 종합하면, 질문자님께서 기억하시는 '위 상부를 본 내시경 사진'은 병변이 없음을 확인시켜 주는 정상 소견이었을 가능성이 높습니다. 실제 병변은 두 번째 사진인 위각(하부)에 있었으므로, 복원된 문제의 정답은 '먼쪽위절제술'이 맞습니다.

내시경 검사 시 위 저부(fundus)를 반전(retroflexion)하여 관찰하는 것은 위 상부와 들문을 확인하기 위한 일상적인 과정입니다. 출제자는 이 두 장의 사진을 통해 다음과 같은 명확한 임상적 판단 근거를 제시하고자 했던 것으로 보입니다.

1. 첫 번째 사진 (위 저부 반전 관찰): 위 상부에는 덩이나 병변이 없음을 보여줍니다. 즉, 종양이 상부까지 침범하지 않았으므로 '전체위절제술'을 시행할 필요가 없다는 것을 시사합니다.
2. 두 번째 사진 (위각 반전 관찰): 실제 종양이 위각(gastric angle), 즉 위 하부에 위치해 있음을 보여줍니다.

결과적으로 종양이 위 하부에 국한되어 있고 위 상부가 깨끗하므로, 안전한 근위부 절제연(margin)을 확보하면서 위 상부를 보존할 수 있습니다. 교과서 및 현행 위암 진료 가이드라인의 원칙에 따라, 이러한 원위부(하부) 위암의 표준 치료는 위 일부를 남기는 먼쪽위절제술(Distal gastrectomy)이 됩니다.

질문자님께서 첫 번째 사진의 위 저부 관찰 소견을 병변 위치로 잠시 혼동하셨을 수 있으나, 추가로 설명해주신 사진 구성과 문제 지문을 고려할 때 '먼쪽위절제술'이 출제 의도와 의학적 원칙에 정확히 부합하는 정답입니다.

근거

• Sabiston Textbook of Surgery (22e) 1796-1819페이지
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) 684-695페이지
• Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2021 (6th edition) — https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
• Korean Practice Guidelines for Gastric Cancer 2024: An Evidence-based, Multidisciplinary Approach (Update of 2022 Guideline) — https://doi.org/10.5230/jgc.2025.25.e11