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비정형 폐렴이 의심될 때 비정형균에 효과가 없는 베타락탐(β-lactam)을 굳이 쓰고 거기에 마크롤라이드(Macrolide)를 더하는 이유는, 전형적 폐렴균(폐렴알균 등)과의 혼합 감염 가능성을 배제할 수 없기 때문입니다.

구체적인 이유는 다음과 같습니다.

1. 임상적 감별의 한계와 혼합 감염의 위험
환자의 증상(마른기침, 미열 등)이나 X선 소견만으로는 전형적 폐렴과 비정형 폐렴을 100% 완벽하게 구분하기 어렵습니다. 내과학 교과서(Harrison 22e)에 따르면, 실제 지역사회획득 폐렴(CAP) 환자의 10~15%는 전형적 병원체와 비정형적 병원체가 함께 존재하는 혼합 감염(Polymicrobial infection) 상태입니다.

2. 원인균 커버 범위의 분담
비정형 폐렴균(마이코플라스마, 클라미디아, 레지오넬라 등)은 세포벽이 없어서 세포벽 합성을 억제하는 베타락탐계 항생제가 듣지 않습니다. 따라서 비정형균을 치료하려면 단백질 합성을 억제하는 마크롤라이드, 호흡기 플루오로퀴놀론, 혹은 테트라사이클린계 항생제가 반드시 필요합니다.
하지만 비정형 폐렴이 의심된다고 해서 마크롤라이드만 단독으로 썼다가, 만에 하나 가장 치명적이고 흔한 원인균인 폐렴알균(전형균) 감염이 동반되어 있었다면 이를 놓쳐 환자가 위험해질 수 있습니다.

따라서 초기 경험적 치료 시 전형균을 방어하기 위한 베타락탐에 비정형균을 방어하기 위한 마크롤라이드를 합쳐서(β-lactam + Macrolide) 광범위하게 커버하는 것입니다. (또는 약제 하나로 전형균과 비정형균을 모두 커버할 수 있는 '호흡기 플루오로퀴놀론 단독 요법'을 대안으로 사용합니다.)

이러한 이유로 국내 진료지침 및 표준 내과학 교과서에서는 지역사회획득 폐렴 환자에서 비정형 감염이 의심될 때 'β-lactam + Macrolide 병용 요법' 또는 '호흡기 플루오로퀴놀론 단독 요법'을 1차 옵션으로 권고하고 있습니다.

근거

• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) Chapter 131 'Pneumonia'
• 2017 성인 지역사회획득폐렴 항생제 사용지침 (질병관리본부·관련 학회 공동 제정)
• 2018 성인 지역사회 획득 폐렴 진료지침 (대한결핵 및 호흡기학회)