소아에서 균 검출시 박멸치료 권고?

개념서의 "소아에서 균 검출시 무증상이어도 박멸 치료 권고"라는 서술은 현행 가이드라인 기준과 다릅니다. 질문하신 대로 성인과 달리 소아에서는 무증상 감염자에 대한 일괄적인 박멸 치료를 권고하지 않습니다.

최신 2024년 ESPGHAN/NASPGHAN(유럽/북미 소아소화기영양학회) 소아 H. pylori 가이드라인에 따르면, 소아 청소년의 무증상 감염 치료 전략은 다음과 같습니다.

• Test-and-treat 전략 반대: 소아에서는 증상이 없는 환자를 대상으로 균을 찾아내어 치료하는 'test-and-treat' 전략을 명시적으로 권고하지 않습니다.
• 우연히 발견된 경우: 내시경 등 다른 목적으로 시행한 검사에서 우연히 균이 검출된 경우에도 무조건 박멸 치료를 권고하는 것이 아닙니다. 이 경우 환자 및 보호자와 치료로 인한 이득과 위험(항생제 부작용, 장내 미생물총 변화 등)을 논의한 후 치료를 '고려(may be considered)'할 수 있다고 서술하고 있습니다.

다만 내과학 교과서(Harrison 22e)에서는 향후 위암 발생 위험을 줄이려는 목적으로 임상 현장에서 무증상 소아나 젊은 성인의 헬리코박터균을 치료하는 의사들이 많다고 서술하고 있습니다. 하지만 교과서 역시 이러한 관행이 확고한 근거 기반 없이(with no firm evidence base) 이루어지고 있음을 지적합니다. 즉, 실제 임상에서 무증상 소아를 치료하는 관행이 존재하기는 하나, 표준 가이드라인 차원에서 일괄 권고되는 것은 아닙니다.

※ 추가 확인 사항 (1차 치료 약제)
개념서에 1차 치료로 PPI + clarithromycin + amoxicillin의 3제 요법이 제시되어 있으나, 이 역시 2024년 최신 가이드라인 기준과 다릅니다. 최근 항생제 내성률 증가에 따라, 현행 가이드라인은 항생제 감수성 검사(AST)를 확인하지 않은 상태에서 Clarithromycin이 포함된 요법을 경험적으로 사용하는 것을 피해야 한다(should be avoided)고 권고하고 있습니다.

근거

• Updated joint ESPGHAN/NASPGHAN guidelines for management of Helicobacter pylori infection in children and adolescents (2024): https://doi.org/10.1002/jpn3.12314
• 교과서 원문에서 확인한 내용: Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) 168장 Helicobacter pylori Infections

최신 2024년 ESPGHAN/NASPGHAN 가이드라인(2023년판)에 따른 소아 H. pylori 항생제 치료의 핵심 변화는 '항생제 감수성 검사(AST)에 기반한 14일 맞춤형 치료'가 표준이 되었다는 점입니다. 개념서에 적힌 과거의 경험적 3제 요법이나 10일 순차 치료는 내성 증가 문제로 인해 현재는 지양되고 있습니다.

최신 가이드라인의 구체적인 항생제 치료 권고안을 정리해 드리면 다음과 같습니다.

1. 감수성 검사(AST) 기반 치료 (1차 원칙 및 14일 투여)
   현재 소아 제균 치료의 가장 중요한 대원칙은 내시경 조직검사를 통한 배양이나 분자생물학적 검사로 균의 항생제 내성 여부를 직접 확인한 뒤 그에 맞춰 약제를 선택하는 것입니다. 또한, 제균율을 높이기 위해 모든 치료 요법의 투여 기간은 14일을 권고합니다.

2. 경험적 1차 치료 (클래리트로마이신 배제 및 비스무트 4제 요법 권고)
   감수성 검사를 시행할 수 없거나 결과를 모르는 상태에서 경험적 치료를 해야 할 경우, 개념서에 1차로 제시된 'PPI + Clarithromycin + Amoxicillin' 3제 요법은 피해야 합니다(should be avoided). 현행 가이드라인은 증가한 클래리트로마이신 내성을 고려해 비스무트 기반 4제 요법(Bismuth-based quadruple therapy) 14일 투여를 경험적 1차 치료로 지지합니다.

3. 순차 치료(Sequential therapy)의 퇴출
   개념서에는 박멸 실패 시 구제 치료의 하나로 'PPI + Amoxicillin 5일 투여 후 PPI + Clarithromycin + Metronidazole 5일 병합투여' 방식의 순차 치료가 제시되어 있습니다. 하지만 최신 가이드라인에서는 클래리트로마이신 내성균이 존재할 때 이 순차 치료의 제균 성공률이 수용하기 어려울 정도로 낮다고 지적하며, 더 이상 주요 치료 전략으로 권고하지 않습니다.

4. 구제 치료 (Rescue therapy) 원칙
   1차 치료에 실패한 경우에도 경험적으로 약을 바꾸기보다는, 가능하면 2차 내시경을 통해 다시 감수성 검사를 시행하고 그 결과에 따라 맞춤형 구제 치료를 하는 것이 원칙입니다.

정리하자면, 현재 소아의 제균 치료는 과거처럼 정해진 조합(클래리트로마이신 포함 3제나 순차치료)을 공식처럼 쓰기보다는, 균의 내성을 직접 확인하고 14일 동안 충분히 치료하는 맞춤형 전략으로 완전히 이동했습니다. 첨부해주신 개념서의 약제 서술은 이전 지침(2011/2016년) 기준이 일부 남아 있는 것으로 보입니다.

근거

• Updated joint ESPGHAN/NASPGHAN guidelines for management of Helicobacter pylori infection in children and adolescents (2023) (https://doi.org/10.1002/jpn3.12314)