다른 고혈압약제

결론부터 말씀드리면, 해당 환자에서 베타차단제(BB)는 적응증에 해당하지 않아 우선순위에서 밀리며, 이뇨제는 환자의 심한 신기능 저하 및 고칼륨혈증 상태 때문에 사용에 제약이 있어 칼슘통로차단제(CCB)가 가장 적절한 대안이 됩니다.

선택지에 베타차단제나 이뇨제가 있었더라도 우선적인 정답이 되기 어려운 이유는 다음과 같습니다.

1. 베타차단제(BB)를 쓰지 않는 이유

베타차단제는 특별한 동반 질환이 없는 고혈압 환자에서 1차 약제로 우선 권고되지 않습니다.

• 현행 고혈압 진료지침과 교과서에 따르면, 베타차단제는 뇌졸중 등 심혈관 질환 예방 효과가 다른 1차 약제(ACEi/ARB, CCB, 이뇨제)보다 열등하여 협심증, 심근경색, 심부전 등 특별한 임상적 적응증(Compelling indication)이 있을 때만 초기 치료제로 권장됩니다.
• 이 환자는 45세 여성으로 심박수가 80회/분으로 정상이며, 허혈성 심질환이나 심부전을 의심할 만한 증상이나 병력이 없으므로 베타차단제를 선택할 이유가 없습니다.

2. 이뇨제(Diuretics)를 쓰지 않는 이유

이뇨제를 아예 사용할 수 없는 '절대 금기'는 아니지만, 환자의 신기능 및 전해질 상태를 고려할 때 고혈압 조절을 위한 1차 대체 약제로서의 적합성이 떨어집니다.

• 싸이아자이드(Thiazide)계 이뇨제: 고혈압의 주요 1차 약제이지만, 이 환자처럼 크레아티닌(Cr)이 3.2 mg/dL로 사구체여과율(eGFR)이 심하게 저하된 진행성 만성 콩팥병 환자에서는 이뇨 효과와 강압 효과가 크게 떨어집니다. (일반적으로 eGFR 30 mL/min/1.73m² 미만일 때 루프 이뇨제로 대체할 것을 권고합니다.)
• 칼륨 보존성 이뇨제 (Spironolactone 등): 환자는 현재 칼륨 수치가 6.3 meq/L로 심한 고칼륨혈증 상태이므로, 칼륨 수치를 더 올릴 수 있는 칼륨 보존성 이뇨제는 절대 금기입니다. 치명적인 부정맥을 유발할 수 있습니다.
• 루프 이뇨제 (Furosemide 등): 심한 신기능 저하 환자에서 체액 저류가 있거나 칼륨 배출이 필요할 때 사용할 수는 있습니다. 그러나 루프 이뇨제 단독으로는 반동성 기전 등으로 인해 장기적인 고혈압 강압 효과가 CCB에 비해 불안정할 수 있습니다.

따라서, 단백뇨 동반 만성 콩팥병 환자에서 1차 약제인 ACEi/ARB를 고칼륨혈증 때문에 쓸 수 없는 상황이라면, 신장 질환자에서도 무리 없이 강압 효과를 보이며 전해질(칼륨) 상승 위험이 없는 칼슘통로차단제(CCB, 암로디핀)가 가장 안전하고 표준적인 대체제가 됩니다.

근거

• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) 2143, 2176, 2428-2440 페이지 (교과서 원문에서 확인한 내용)
• 2022 고혈압 진료지침 (대한고혈압학회) - 만성 콩팥병을 동반한 고혈압의 치료 및 약제 선택 기준 (https://www.koreanhypertension.org/reference/guide)