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질문자님께서 심전도에서 심막염 소견을 먼저 발견하신 것은 매우 예리하고 정확한 관찰입니다. 결론부터 말씀드리면, 이 심전도에는 급성 심막염 소견과 심장눌림증의 특징인 전기적 교대맥(electrical alternans)이 모두 존재합니다.

교대맥은 심전도의 맨 아래 리듬 스트립(Lead II)과 흉부 유도(특히 V4~V6)에서 명확하게 확인하실 수 있습니다.

1. 전기적 교대맥을 확인하는 방법
첨부된 심전도 이미지에서 V5 유도나 맨 아래쪽의 긴 Lead II(리듬 스트립)를 자세히 살펴보세요.
위로 뾰족하게 솟은 R파의 높이가 일정하지 않고, 한 번은 크고, 다음 번은 작고, 그다음은 다시 커지는 식('크고-작고-크고-작고')으로 매 박동마다 교대로 변하는 것을 볼 수 있습니다. R파의 꼭대기를 가상의 선으로 이어보면 지그재그 모양이 되는데, 이것이 바로 심장눌림증을 강하게 시사하는 전기적 교대맥입니다.

2. 심막염 소견이 함께 보이는 이유
질문자님 말씀대로 I, II, aVL, V2~V6 등 여러 유도에서 광범위한 ST분절 상승(diffuse ST elevation)이 관찰되며, 이는 급성 심막염의 전형적인 소견입니다.
이 환자는 2주 전 상기도 감염 이후 급성 심막염이 발생했고, 염증으로 인해 다량의 물(심장막 삼출액)이 차오르면서 심장을 압박하는 심장눌림증(cardiac tamponade)으로 진행한 상태입니다.

다량의 삼출액 속에서 심장이 박동할 때마다 시계추처럼 앞뒤로 크게 흔들리게 되는데(Swinging heart), 이로 인해 심장과 가슴에 붙인 심전도 전극 사이의 거리가 주기적으로 가까워졌다 멀어졌다를 반복하면서 심전도 파형의 크기가 교대로 변하는 교대맥이 나타나는 것입니다.

즉, 이 증례는 기저 원인인 '심막염'의 심전도 소견과, 그 결과로 발생한 '심장눌림증'의 심전도 소견(교대맥), 임상 소견(저혈압, 목정맥 팽창, 심음 감소의 벡스 삼주징)이 모두 합쳐진 상태입니다. 따라서 해설에 나온 대로 교대맥이 존재하는 것이 맞고, 심장막 삼출액의 양과 심장 압박 정도를 평가하기 위해 심초음파를 시행하는 것이 정답입니다.

개념서에 제시된 내용은 현행 심막 질환 가이드라인 기준과 정확히 일치합니다.

근거

• 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf192)
  (※ 전기적 교대맥은 다량의 심장막 삼출 및 심장눌림증의 고전적이고 특이적인 표준 심전도 소견으로 명시되어 있습니다.)