문제 사진 오류 추정

질문자님의 예리한 지적이 맞습니다. 문제의 텍스트 제시문은 '터널 감염(Tunnel infection)'을 묘사하고 있으나, 첨부된 사진은 '출구 감염(Exit site infection)' 소견에 더 가깝습니다. 하지만 텍스트와 사진의 이러한 불일치에도 불구하고 환자의 임상 상태를 고려할 때 '도관 제거'라는 정답은 변하지 않습니다.

1. 출구 감염과 터널 감염의 구분 기준
미국감염학회(IDSA)의 2009년 가이드라인에서는 두 감염을 카테터 출구 반경 '2cm'를 기준으로 명확히 구분하고 있습니다.

• 출구 감염 (Exit site infection): 카테터 출구 반경 2cm 이내에 국한된 홍반, 경결, 압통
• 터널 감염 (Tunnel infection): 카테터 출구에서 2cm 이상 벗어나 피하 터널 경로를 따라 나타나는 홍반, 경결, 압통

제시문은 "도관을 따라 피부 발적"이라고 명시하여 명백하게 터널 감염을 시사합니다. 그러나 첨부된 사진의 발적과 염증 소견은 도관 경로를 따라 길게 연장되지 않고 카테터 출구 주변부(2cm 이내)에 국한된 것으로 보이므로, 사진만 단독으로 본다면 출구 감염으로 해석하는 것이 합당합니다. 즉, 출제 과정에서 텍스트 상황과 정확히 들어맞지 않는 사진이 사용된 것으로 보입니다.

2. 도관 제거 적응증 (정답이 유지되는 이유)
만약 환자의 활력징후가 안정적인 단순 출구 감염이었다면 국소 치료나 보존적 치료를 시도하며 도관 유지를 고려해 볼 여지가 있습니다. 그러나 이 환자는 고열(39.2℃)과 저혈압(90/50mmHg) 등 패혈증(Sepsis)을 시사하는 혈역학적 불안정성을 보이고 있으며, 급성 골수성 백혈병(AML) 치료 중인 면역저하 상태입니다.

• IDSA 가이드라인에 따르면 중심정맥관 관련 감염 시 혈역학적 불안정(저혈압 등)이나 중증 패혈증 소견이 동반된 경우 즉시 도관을 제거해야 합니다.
• 외과학 교과서(Sabiston 22판)에서도 전신적 염증 소견이 있거나 환자가 면역저하 상태(immunocompromised condition)인 경우 발생하는 도관 관련 감염은 감염의 위치(출구/터널)와 무관하게 도관을 반드시 제거할 것을 원칙으로 규정하고 있습니다.

결론적으로 문제 사진이 터널 감염보다는 출구 감염에 가깝다는 지적은 타당하나, 환자가 이미 혈역학적으로 불안정한 패혈증 양상을 보이고 있으므로 즉각적인 도관 제거를 시행해야 한다는 의학적 판단(정답)은 동일하게 유지됩니다.

근거

• Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA 2009) https://doi.org/10.1086/599376
• Sabiston Textbook of Surgery (22판) p.0441-0460, p.2389-2398