두번째 ERCP 사진에 보면 이미 팽대부 까지 들어간 것으로 보이는데 그대로 배액하면 안되는건가요?

내시경이 팽대부(Ampulla)까지 진입했음에도 불구하고 간문부 담관암(Klatskin tumor) 환자에서 ERCP 대신 PTBD(경피경간배액술)를 시행하는 이유는, 팽대부 진입 여부가 아니라 팽대부 훨씬 상방에 위치한 '간문부'의 복잡한 협착 부위를 배액해야 하기 때문입니다. ERCP로 접근할 경우 불완전 배액으로 인한 치명적인 패혈성 담관염이 발생할 위험이 높습니다.

구체적인 이유는 다음과 같습니다.

1. 불완전 배액과 패혈성 담관염 위험
   간문부 담관암(특히 Bismuth type III, IV)은 좌우 간내 담관이 여러 분지로 단절되어 복잡하게 막히는 질환입니다. ERCP를 통해 십이지장 팽대부에서 위로(역행성) 접근하여 이 복잡한 협착 부위 전체를 완벽히 뚫고 스텐트를 거치하기는 기술적으로 매우 어렵습니다.
   이때 좁아진 담관으로 조영제를 주입하게 되면, 조영제와 함께 장내 세균이 섞여 들어가지만 정작 배액 튜브를 넣지 못해 담즙이 빠져나오지 못하는 구역(undrained portion)이 발생하게 됩니다. 이 부위에 세균이 증식하면 치명적인 패혈증과 담관염을 유발하므로 매우 위험합니다.

2. PTBD의 기술적 우위
   반면 밖에서 간내 담관을 찌르는 PTBD는, 초음파를 통해 폐쇄로 인해 풍선처럼 팽창된 간내 담관을 직접 눈으로 보며 목표로 삼아(target specific ducts) 접근할 수 있습니다. 좁고 복잡한 길을 밑에서부터 뚫고 올라가는 ERCP와 달리, 팽창된 담관에 직접 튜브를 꽂으므로 배액 실패 확률이 적고 더 긴 협착 부위도 안전하게 배액할 수 있습니다.

현행 가이드라인 및 교과서 기준
학회 가이드라인 및 외과 교과서(Sabiston)에서도 담관암의 해부학적 위치에 따라 배액술의 일차 선택 기준을 명확히 나누고 있습니다.

• 원위부 담관암(Distal CCA): 팽대부와 가까운 아래쪽 담관이 막힌 경우이므로, 내시경(ERCP) 접근이 선호됩니다.
• 근위부/간문부 담관암(Proximal/Hilar CCA): 상부 담관이 막힌 경우이며, 특히 양측 담관이 모두 침범된 Bismuth type III-IV와 같은 고위험 협착에서는 PTBD가 더 유용하고 효과적인 배액 방법으로 권고됩니다.

첨부된 개념서에 "Distal CCA의 경우 ERCP가 선호되는 배액법이고, 그보다 더 proximal한 lesion의 경우 PTBD가 더 유용하다"라고 서술된 내용 역시 이러한 현행 진료 지침 및 교과서 기준과 정확히 일치합니다.

근거

• Sabiston Textbook of Surgery (22e) p. 1820-1857
• 2023 Practice guidelines for managing extrahepatic biliary tract cancers (2024)
• National guidelines for the diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma (2024)