신경학적 증상이 있을때 0.45% saline을 쓰는게 아닌가요?

아닙니다. 질문하신 "신경학적 증상이 있을 때"라는 기준은 고나트륨혈증이 아니라 저나트륨혈증에서 특정 수액을 결정할 때 중요하게 쓰이는 기준입니다. 저나트륨혈증 환자에게 발작, 혼수 등 중증 신경학적 증상(Severe symptoms)이 나타나면 뇌부종을 막기 위해 즉시 3% 고장성 식염수(Hypertonic saline)를 투여해야 합니다. 아마도 이 저나트륨혈증의 치료 원칙과 고나트륨혈증의 수액 선택을 혼동하신 것으로 보입니다.

고나트륨혈증에서 0.45% 생리식염수(Half saline)를 선택하는 기준은 신경학적 증상의 유무가 아니라 환자의 체액 상태(Volume status)와 소실된 체액의 종류(수분과 전해질 동반 소실 여부)입니다.

현행 문헌에 따른 고나트륨혈증의 단계별 수액 치료 원칙은 다음과 같습니다.

1. 혈역학적 불안정(쇼크, 저혈압 등) 시: 고나트륨혈증이 있더라도 혈장량 회복이 최우선이므로 0.9% 생리식염수를 먼저 투여하여 혈압을 안정시킵니다.
2. 혈역학적 안정 시 (저장성 수액 선택):
   • 수분과 전해질이 함께 소실된 경우 (설사, 구토, 발한 등): 나트륨 등 전해질이 수분과 함께 빠져나간 상태이므로, 부족한 수분과 전해질을 함께 보충하기 위해 0.45% 생리식염수나 0.225% 생리식염수를 투여합니다. 질문에 첨부된 문제에서 심한 설사가 원인이었으므로 0.45% 생리식염수가 정답이 된 것입니다.
   • 순수한 수분만 소실된 경우 (요붕증 등): 순수 수분 결핍(Free water deficit)만 보충하기 위해 5% 포도당 수액(D5W)을 투여합니다.

신경학적 증상은 고나트륨혈증에 의한 뇌세포 탈수 때문에 흔히 나타나는 임상 양상이지만, 수액의 종류(0.45% 생리식염수)를 결정하는 지표는 아닙니다. 다만 급격하게 수액을 투여하여 나트륨 농도를 낮추면 뇌부종의 위험이 있으므로, 신경학적 증상을 모니터링하며 수액 교정 속도(일반적으로 48시간 이상 서서히 교정)를 주의 깊게 조절하는 데 의미가 있습니다.

따라서 개념서와 해설에 "설사나 발한처럼 수분과 전해질이 동시에 손실된 경우 0.45% 생리식염수를 사용한다"고 적힌 내용은 현행 기준과 교과서 서술에 완벽히 부합하는 정확한 설명입니다.

근거

• Diagnosis and Management of Sodium Disorders: Hyponatremia and Hypernatremia (American Academy of Family Physicians, 2015)
  https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2015/0301/p299.html
• Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia (European Society of Endocrinology, 2014)
  https://eje.bioscientifica.com/view/journals/eje/170/3/G1.xml
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22nd Edition) Chapter 56