근종이 같이 있고 폐경 후 발생한 근종은 악성 위험이 있으니 절제해서 봐야하지 않나요?

결론부터 말씀드리면, 폐경 후 질출혈 환자에서 자궁근종과 자궁내막 비후가 확인되었다 하더라도 진단을 위한 조직검사 없이 자궁절제술을 초치료로 바로 시행할 수는 없습니다. 자궁내막생검이 반드시 선행되어야 합니다.

폐경 후 질출혈이 발생했을 때 가장 우선적으로 감별해야 하는 것은 자궁내막암을 비롯한 악성 또는 전암성 병변입니다. 미국산부인과학회(ACOG) 가이드라인에 따르면, 폐경 후 출혈 환자의 초기 평가에서 초음파상 자궁내막 두께가 4mm를 초과하는 경우 자궁내막생검을 반드시 시행해야 합니다. 문제의 환자는 내막 두께가 10mm로 두꺼워져 있으므로, 조직검사를 통해 자궁내막암이나 증식증 여부를 확인하는 것이 최우선입니다.

질문자님께서 우려하신 것처럼 연령 증가와 폐경 후 상태는 자궁 육종(Uterine sarcoma)의 위험인자이므로 수술적 접근 시 주의가 필요합니다. 하지만 ACOG의 자궁근종 관리 지침에서는, 비정상 자궁출혈이 있는 환자에게 자궁근종에 대한 수술적 개입(자궁절제술 등)을 하기 전에 출혈의 원인이 자궁내막 병변이 아닌지 배제하기 위해 반드시 자궁내막 조직검사를 선행할 것을 권고하고 있습니다.

수술 전 확진 생검이 필요한 가장 중요한 이유는 '수술의 범위' 때문입니다. 자궁절제술은 진단을 위해 떼어보는 1차 검사가 아니라, 병명이 확진된 후 시행하는 치료 목적의 수술입니다. 만약 진단 없이 단순 자궁절제술을 시행했는데 추후 조직검사에서 자궁내막암으로 밝혀진다면, 암 수술의 핵심인 병기 설정(양측 난관난소절제술, 골반/대동맥주위 림프절 절제 또는 감시림프절 생검)을 수술 중에 평가하지 못하는 치명적인 문제가 발생합니다.

따라서 악성 위험 요인을 한 번에 없애겠다는 목적으로 확진 전 자궁절제술을 초치료로 단행하는 것은 임상 지침과 교과서적 원칙에 부합하지 않습니다. 제공해주신 문제 해설의 순서대로 자궁내막생검을 우선 시행하고, 그 결과에 따라 수술 여부와 범위를 결정하는 것이 정확한 진료 흐름입니다.

근거

• ACOG Committee Opinion No. 734
• ACOG Practice Bulletin No. 228 (https://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2021/06000/Management_of_Symptomatic_Uterine_Leiomyomas__ACOG.41.aspx)
• Sabiston Textbook of Surgery (22e) 2782-2810p (교과서 원문에서 확인한 내용)