외상 이후 환자 상태가 매우 안좋은 경우에도 흉관삽입을 먼저하고 응급수술을 하나요?

대부분의 외상성 혈흉에서는 가슴관 삽입을 먼저 하는 것이 원칙이지만, 환자가 심정지 상태이거나 극심한 혈역학적 불안정에 빠진 초응급 상황에서는 가슴관 삽입을 건너뛰고 즉각적인 응급 수술(개흉술)을 시행합니다. 또한 수술을 대체할 수 있는 처치로 혈관조영 코일 색전술 등이 있습니다.

질문하신 상황별 치료 위계와 대체 처치를 교과서(Sabiston 22e, Harrison 22e) 기준으로 정리해 드립니다.

1. 원칙: 가슴관 삽입 후 응급 수술 결정
대부분의 흉부 외상에서는 가슴관 삽입(흉관 삽입)이 1차 표준 치료입니다. 가슴관 삽입은 흉강에 고인 피를 빼내어 폐를 팽창시킴으로써 출혈을 멎게 하는 '치료적 목적'과, 피가 얼마나 빠르게 나오는지 모니터링하는 '진단적 목적'을 동시에 가집니다.
따라서 수술실로 바로 가지 않고, 먼저 가슴관을 꽂아 배액량을 확인합니다. 삽입 직후 1,500mL 이상의 혈액이 배액되거나, 이후 4시간 동안 시간당 200mL 이상의 지속적인 출혈이 확인될 때 비로소 응급 개흉술(수술)을 결정하는 것이 표준적인 위계입니다.

2. 예외: 가슴관을 건너뛰고 즉시 수술하는 경우
환자가 응급실 도착 당시 심정지 상태이거나 심정지가 임박할 정도로 극도로 상태가 악화된 초응급 상황(in extremis)이라면 가슴관 삽입을 건너뜁니다. 특히 심한 혈역학적 불안정을 동반한 흉부 관통상 등의 상황에서는 응급실에서 지체 없이 가슴을 여는 소생적 개흉술(Resuscitative thoracotomy)을 시행합니다. 이는 흉강 내 대량 출혈의 직접적인 통제, 심낭 압전 해소, 대동맥 교차 클램핑 등을 위해 즉각적인 외과적 조치가 필요하기 때문입니다.

3. 수술을 대체하거나 보완할 수 있는 다른 처치
교과서에서는 지속적인 출혈이 있을 때 개흉술을 대신할 수 있는 대안적 처치를 다음과 같이 제시합니다.

• 혈관조영 코일 색전술(Angiographic coil embolization): 시간당 200mL 이상의 출혈이 있더라도, 인터벤션 영상의학 지원이 가능한 병원에서는 혈관조영술을 통해 출혈 부위를 찾아 코일로 막는 색전술을 시행할 수 있습니다. 이는 전신 마취와 개흉술에 비해 환자의 부담(이환율)을 낮출 수 있는 대안으로 명시되어 있습니다.
• 비디오 흉강경 수술(VATS): 개흉술을 할 정도의 대량 출혈은 아니지만 가슴관만으로 피가 완전히 빠지지 않는 '잔류 혈흉'이 있을 때 고려합니다. 폐가 갇히거나 농흉이 생기는 것을 막기 위해 가슴을 크게 여는 대신 흉강경을 넣어 혈종을 제거합니다.

첨부해주신 개념서와 해설의 내용 역시 가슴관 삽입을 일차적 치료로 두고 출혈량에 따라 개흉술이나 색전술, 흉강경 검사를 고려한다는 표준 교과서의 위계를 잘 따르고 있습니다.

근거

• Sabiston Textbook of Surgery (22e) p.648-710
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) p.2130-2132, 2310-2313