만약 H.pylori 감염이 없다면 일차봉합술만 하나요?

H. pylori 감염이 없다고 해서 무조건 미주신경절제술을 병행하는 것은 아닙니다. 음성인 환자라도 응급 천공 수술 시에는 일차 봉합술(단순 봉합 또는 Graham patch repair)만 시행하고, 수술 후 강력한 위산 분비 억제제(PPI)로 내과적 치료를 유지하는 것이 기본 원칙입니다.

과거에는 궤양의 재발을 막기 위해 천공 수술 시 미주신경절제술(vagotomy) 같은 근치적 위산 분비 억제 수술을 일상적으로 병행했습니다. 그러나 PPI가 널리 쓰이게 되면서 궤양 치료의 패러다임이 바뀌었습니다. World Society of Emergency Surgery (WSES)의 2020년 가이드라인에서도 "강력한 위산 분비 억제제(PPI)의 효능 덕분에 근치적 수술은 오늘날 드물게만 적응증이 된다"고 명시하며, 위급한 응급 상황에서는 환자의 생명을 구하는 수술(일차 봉합)에 집중하는 것을 표준으로 삼고 있습니다.

그렇다면 H. pylori 음성 환자에서 미주신경절제술은 언제 시행할까요?
Sabiston 등 주요 외과 교과서 및 관련 문헌에 따르면, 단순히 H. pylori 음성이라는 이유만으로 시행하지는 않으며 아래 조건이 모두 충족될 때 제한적으로 수술 병행을 고려할 수 있습니다.

1. 내과적 원인 제거 불가 (난치성/고위험군): H. pylori 음성이 확인되었고, 과거 최대 내과적 궤양 치료에 실패한 이력이 있거나, 치료 목적으로 NSAIDs를 절대 중단할 수 없는 환자
2. 수술 중 환자 상태 안정: 응급 수술임에도 환자의 혈역학적 상태가 매우 안정적이며 복강 내 오염이 적은 경우

요약하자면, H. pylori 감염이 없더라도 일차적으로는 봉합술만 단독 시행하는 것이 맞습니다. 질문자님께서 보신 문제 해설에서 "천공 시 일상적으로 미주신경절제술을 시행하지 않으며, 내과적 치료에 반응하지 않는 난치성 궤양에서 주로 시행한다"고 서술한 내용은 현행 외과 표준 지침 및 교과서 내용과 정확히 일치합니다.

근거

• Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines (2020) https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9
• Truncal Vagotomy - StatPearls (2022) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546645/
• 교과서 원문 확인: Sabiston Textbook of Surgery (22e) 86장
• 교과서 원문 확인: Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) 335장