ESD 확대적응증

전공의 시험이나 국가고시에서 현행 가이드라인상 인정되는 '확대적응증(expanded indication)' 조건을 정확히 만족한다면, 무조건 보수적으로 접근할 필요 없이 내시경점막밑박리술(ESD)이 정답이 될 수 있습니다.

다만, 가장 주의해야 할 점은 '점막밑층(submucosa, SM)' 침범 여부입니다. 최근 가이드라인이 개정되면서 확대적응증의 범위가 과거보다 보수적으로 바뀌었기 때문입니다.

1. 최신 가이드라인에 따른 확대적응증의 취급
2022년 대한위암학회 진료 가이드라인에 따르면, 다음의 조건에서는 수술 대신 ESD를 조건부로 권고하고 있습니다.

• 분화형, 점막 국한, 궤양 없음, 2cm 초과
• 분화형, 점막 국한, 궤양 있음, 3cm 이하
• 미분화형(저분화/반지세포암), 점막 국한, 궤양 없음, 2cm 이하

문제에서 위 조건을 명확히 제시하며 수술과 ESD 중 하나를 고르도록 묻는다면, 가이드라인 권고에 따라 ESD를 정답으로 고르시면 됩니다.

2. 주의: '점막밑층(SM1) 침범' 시 수술 권고로 개정
과거에는 '분화형, 점막하 침범 500μm 미만(SM1), 3cm 이하'도 ESD 확대적응증으로 분류하여 내시경 치료를 시도했습니다. 그러나 2022년 대한위암학회 가이드라인에서는 림프절 전이 위험성을 고려하여 이 경우에 대해 '위절제술'을 권고하는 것으로 기준이 개정되었습니다.
교과서(Sabiston 22판)에서도 "확대적응증은 림프절 전이 위험이 더 높아 서구권에서는 널리 채택되지 않았다"며 보수적인 접근을 강조합니다. 특히 병변이 점막밑층을 침범한 경우에는 명백히 림프절 절제를 동반한 위절제술을 의뢰해야 한다고 서술합니다. 시험 문제는 이러한 의학적 위계와 최신 개정 사항을 엄격히 반영하므로, 점막하 침범이 조금이라도 있다면 ESD가 아닌 수술을 답으로 골라야 합니다.

3. 첨부하신 문제의 사례 분석
질문하신 문제의 환자는 '저분화 샘암종(미분화형)'이면서 내시경초음파상 '점막밑층(submucosa)' 침범이 확인되었습니다. 이는 애초에 '점막 국한'이라는 확대적응증의 전제 조건을 벗어났을 뿐만 아니라, 림프절 전이 위험이 높은 미분화암의 점막하 침범이므로 명백한 수술 대상입니다. 따라서 정답은 근치적 위절제술(먼쪽위절제술)이 됩니다.

요약하자면,
가이드라인의 확대적응증 요건(점막 국한 등)을 완벽히 만족하도록 출제되었다면 ESD가 정답이 됩니다. 하지만 점막밑 침범이 있거나, 궤양이 있는 미분화암 등 요건을 하나라도 벗어난다면 수술이 정답입니다. 실제 객관식 시험은 논란을 피하기 위해 2cm 이하의 뚜렷한 절대적응증을 주거나, 첨부된 문제처럼 명백하게 적응증을 벗어난 사례(점막하 침범 등)를 주로 출제하는 경향이 있습니다.

참고로, 첨부해주신 개념서에 점막하 침범깊이 SM1 이면서 3cm이하인 분화형 선암 → 2022 한국 가이드라인에서는 수술을 권고라고 서술된 부분은 현행 최신 가이드라인의 개정 사항을 정확하게 반영하고 있으므로 이를 기준으로 학습하시면 됩니다.

근거

• Korean Practice Guidelines for Gastric Cancer 2022: An Evidence-based, Multidisciplinary Approach (2023) https://doi.org/10.5230/jgc.2023.23.e11
• Sabiston Textbook of Surgery (22판) 87장 Gastric Cancer (교과서 원문에서 확인한 내용)