ESC 심부전 가이드라인의 급성 심부전에서 Inotropics 사용하는 권고사항과 풀이에서 >90에 도부타민 쓴다는 내용이 모순됨

두 자료의 서술이 모순되어 보이는 것은, 질환에 대한 가이드라인의 일반적 투여 기준과 개별 약물의 약리학적 특성을 고려한 구체적 치료 위계(교과서 기준)를 설명하는 맥락이 다르기 때문입니다.

1. ESC 가이드라인의 맥락: 강심제 투여의 일반적 기준 (SBP < 90)
2021 ESC 급성 및 만성 심부전 가이드라인에 따르면, 강심제(Inotropes) 계열 약물은 "수축기 혈압(SBP) 90 mmHg 미만이면서 저관류 증거가 있는 환자"에게 말초 관류와 장기 기능 유지를 위해 투여를 고려할 수 있습니다(Class IIb).
즉, 가이드라인에서 말하는 '저혈압과 저관류(SBP < 90)'는 심박출량 저하로 발생한 심장성 쇼크 상태 자체를 지칭하며, 강심제라는 약물군이 필요한 포괄적인 적응증을 설명한 것입니다.

2. 교과서 및 문제 해설의 맥락: 도부타민의 약리학적 한계와 치료 위계
문제 해설에서 도부타민을 SBP > 90에서 쓴다고 한 것은 도부타민이 가진 '혈관 확장' 부작용을 고려한 임상적 투여 위계입니다.
해리슨 내과학(Harrison's 22e) 및 사비스톤 외과학(Sabiston 22e) 교과서에 따르면, 도부타민은 심박출량을 늘리는 β1 작용 외에도 혈관을 확장시키는 β2 작용을 동시에 가진 강심혈관확장제(Inodilator)입니다.
따라서 이미 심한 저혈압(예: SBP < 70~90)에 빠진 환자에게 도부타민을 단독으로 투여하면, 혈관 확장 효과 때문에 혈압이 더 떨어져 쇼크가 치명적으로 악화될 수 있습니다. 교과서에서도 "전신 혈압이 낮을 경우에는 도부타민 단독 사용이 선택지가 될 수 없다"고 명시하고 있습니다.

3. 종합: 심장성 쇼크의 실제 치료 순서
이러한 이유로 심장성 쇼크 환자에게는 강력한 혈관 수축제인 노르에피네프린(Norepinephrine)을 1차로 투여해 목표 혈압(SBP ~90 mmHg 이상)과 관류압을 확보하는 것이 원칙입니다. 도부타민은 ① 이미 최소한의 혈압(SBP > 90)이 유지되는 상황이거나, ② 노르에피네프린을 먼저 투여해 혈압을 90 이상으로 올려놓은 뒤에 심박출량 증가 목적으로 병용하게 됩니다.

결론적으로 ESC 가이드라인은 "강심제는 쇼크(SBP < 90) 때 쓴다"는 대원칙을 말한 것이고, 문제 해설은 "그중 도부타민은 단독 투여 시 저혈압 위험이 있으므로, 혈압이 어느 정도 유지될 때(SBP > 90) 쓰거나 노르에피네프린으로 혈압을 올린 뒤에 쓴다"는 구체적 주의사항을 설명한 것으로 이해하시면 됩니다.

다만, 첨부된 문제 해설과 개념서에 "도부타민: SBP > 90 mmHg 일 때"라고 단정적으로 요약된 부분은 자칫 ESC 가이드라인의 공식 투여 기준(SBP < 90)과 정면으로 배치되는 '절대적 적응증'처럼 오해를 부를 소지가 있습니다. 현행 가이드라인 상 강심제 투여의 공식 진단 기준은 SBP < 90 mmHg가 맞으며, 개념서의 수치는 도부타민으로 인한 저혈압 악화를 피하기 위한 실무적 병용 지침이 단순화된 서술임을 감안하여 학습하시기 바랍니다.

근거

• 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368)
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) 2314-2315, 2327, 2367-2374 페이지
• Sabiston Textbook of Surgery (22e) 928-954 페이지