어떤 출혈이 손상 통제 소생술의 적응증에 해당하니?

손상 통제 소생술(DCR, Damage Control Resuscitation)은 주로 혈압 저하를 동반하는 중증의 대량 출혈 환자를 대상으로 하며, 첨부하신 개념서에 있는 ATLS 쇼크 분류 체계의 Class III 및 Class IV 단계와 직접적으로 연관되어 있습니다.

1. 손상 통제 소생술(DCR)의 적응증
외과학 교과서(Sabiston 22e)와 현행 외상 가이드라인에 따르면, DCR의 주된 적응증은 '확실히 지혈되지 않은 조절 불가능한 대량 출혈(exsanguinating hemorrhage)'이 있는 중증 외상 환자입니다.
이러한 환자에게는 정질액(수액) 투여를 최소화하고 조기에 대량 수혈 프로토콜(MTP)을 가동하며, 지혈 전까지 수축기 혈압을 80~90 mmHg 수준으로 유지하는 허용적 저혈압 전략을 사용합니다.

2. ATLS 저혈량성 쇼크 분류와의 연관성
ATLS 10판까지 사용되던 4단계 출혈성 쇼크 분류(개념서 표 내용)를 기준으로 보면 다음과 같이 연관됩니다.

• Class I ~ II (경도 출혈): 실혈량이 30% 미만으로 수축기 혈압이 정상으로 유지되며, 주로 정질액(수액) 투여로 반응을 평가하는 단계입니다. 이 단계에서는 본격적인 DCR이나 대량 수혈이 필요하지 않은 경우가 많습니다.
• Class III ~ IV (중증 출혈): 실혈량이 30%를 넘어가면서 비로소 수축기 혈압 감소(저혈압)가 나타납니다. 수액만으로는 반응이 불충분하여 즉각적인 수혈(Blood products)이 요구되므로, 이때부터 대량 수혈과 허용적 저혈압을 포함하는 손상 통제 소생술(DCR)이 발동되는 적응증에 해당합니다.

※ 첨부된 개념서 내용에 대한 참고 사항 (최신 개정 위주)

• 정확한 서술: 개념서와 문제 해설에 적힌 허용적 저혈압의 목표치(SBP 80-90 mmHg, 단 외상성 뇌손상 제외)와 대량 수혈 시 1:1:1 투여 비율은 현행 유럽 외상 가이드라인 6판(2023) 등 최신 지침과 정확히 일치합니다. 또한 기도(A)보다 치명적 출혈 지혈(x)을 우선하여 'xABCDE'로 접근한다는 점도 최신 ATLS 11판의 핵심 개정 사항을 잘 반영하고 있습니다.
• 개정된 서술: 다만, 표로 제시된 Class I~IV의 4단계 쇼크 분류는 ATLS 10판 기준입니다. 최근 개정된 ATLS 11판(2025/2026)에서는 활력징후와 퍼센트에 의존하던 기계적인 4단계 분류가 삭제되고, 임상 양상에 기반한 기술적 분류(minimal, moderate, severe)로 개정되었습니다. 학습 시 참고하시기 바랍니다.

근거

• The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma (6th edition). https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7
• Advanced Trauma Life Support (ATLS) 11th Edition
• Sabiston Textbook of Surgery (22e) p.561-610, 648-710 (교과서 원문에서 확인한 내용)