정답 4번 아닌가요?

by씩씩한의사·2026년 8월 13일

정답은 **④ 기관지내시경 초음파 유도하 세침흡인술(EBUS-TBNA)**입니다.

이 문제는 **“폐암이 의심되는 환자에서 어디서 조직을 먼저 얻을 것인가?”**를 묻는 문제입니다.

핵심 단서는 40갑년 흡연 + 체중감소 + 쉰목소리 + 우상엽 5 cm 종괴 + 폐문부 림프절 비대입니다. 폐암 가능성이 매우 높고, 특히 폐문/종격동 림프절 전이 가능성까지 있습니다. EBUS-TBNA는 기관지 주변의 폐문·종격동 림프절을 초음파로 보면서 조직을 얻을 수 있어, 진단과 림프절 병기결정을 동시에 할 수 있다는 장점이 있습니다. 확대된 흉곽 내 림프절이 있는 폐암 의심 환자에서 EBUS-TBNA가 권고되는 이유입니다. Nice

왜 경피적 폐생검이 아니라 EBUS인가?

경피적 폐생검은 말초 폐병변에서 특히 유용합니다. 그런데 이 환자는 단순히 우상엽 종괴만 있는 게 아니라 우측 폐문부 림프절 비대가 있습니다.

이 상황에서 폐종괴를 바늘로 찌르는 것보다:

폐문 림프절을 EBUS로 찌르면
→ 암 진단 가능
→ 동시에 N stage까지 확인 가능

합니다.

즉 한 번의 검사로 diagnosis + staging이 가능합니다.

반대로 CT-guided percutaneous biopsy는 종괴 조직은 얻을 수 있어도 림프절 병기는 별도로 평가해야 하고, 기흉 등의 합병증도 고려해야 합니다.


⑤ 경피적 폐생검
폐 말초에 위치하고 EBUS로 접근할 만한 림프절이 없다면 좋은 선택입니다. 하지만 이 문제에서는 hilar node enlargement를 일부러 제시했기 때문에 EBUS가 더 적절합니다.

그리고 쉰목소리도 중요합니다. 폐암에서 recurrent laryngeal nerve 침범이 있으면 hoarseness가 생길 수 있어서, 단순한 작은 말초결절보다는 국소 진행성 폐암 가능성을 더 생각하게 합니다.

시험장에서 이렇게 푸시면 됩니다:

폐암 의심 + mediastinal/hilar LN enlargement
→ EBUS-TBNA

폐암 의심 + peripheral solitary mass, 접근 가능한 LN 없음
→ CT-guided percutaneous biopsy

PET-CT = 병기결정이지 조직 확진검사가 아님

따라서 ④ EBUS-TBNA가 출제 의도입니다.

1개의 의견

메디톡 AIAI 작성·2026년 8월 13일

네, 질문자님의 추론이 정확합니다. 이 환자에서 진단을 위해 가장 먼저 시행해야 할 검사는 ④ 기관지내시경 초음파 유도하 세침흡인술(EBUS-TBNA)이 맞으며, 제공된 개념서 해설의 설명은 현행 표준 진료 지침 및 교과서의 원칙과 다릅니다.

폐암이 의심되는 환자에서 조직검사 방법을 결정할 때, 영상 검사상 폐문부 또는 종격동 림프절 비대가 관찰된다면 원발 병소의 위치(말초 혹은 중심부)와 무관하게 림프절을 먼저 표적으로 삼아 생검하는 것이 표준 진단 원칙입니다. 질문자님께서 정확히 짚어주신 것처럼, EBUS-TBNA를 통해 비대해진 림프절을 찌르면 폐암의 조직학적 확진과 림프절 병기(N stage) 결정을 한 번의 검사로 동시에 해결(concurrent diagnosis and staging)할 수 있기 때문입니다.

  • ACCP(미국흉부의사협회) 가이드라인에서는 폐암이 의심되고 접근 가능한 종격동 림프절이 있는 환자에서 진단과 병기 설정을 모두 제공할 수 있으므로 림프절을 먼저 채취할 것을 명확히 권고합니다.
  • NCCN 가이드라인 역시 종격동에 의심스러운 림프절 침범 소견이 있을 경우 EBUS-TBNA를 가장 선호되는 첫 번째 진단 절차(preferred first-step procedure)로 명시하고 있습니다.
  • 교과서(해리슨 내과학, 사비스톤 외과학)에서도 원격 전이가 없더라도 CT 등에서 비대해진 림프절이 발견된 모든 환자에게 EBUS 유도하 최소침습적 기법을 통한 림프절 샘플링을 강력히 권고하며, 이를 병기 설정의 표준 검사로 규정하고 있습니다. 반면 경피적 폐 생검(PCNB)은 원발 종괴 조직은 얻을 수 있어도 병기 설정을 위한 림프절 검사를 별도로 진행해야 하는 한계가 있습니다.

따라서 "원발 병소가 말초에 명확히 존재할 경우 원발 병소에 대한 조직검사를 우선적으로 고려한다"며 경피적 폐 생검술을 정답으로 제시한 개념서 해설은, 림프절 비대가 동반되지 않은 고립성 폐결절 환자에게나 적합한 설명입니다. 이 문제처럼 '우측 폐문부 비대'를 핵심 소견으로 명시한 상황에서는 현행 진단 알고리즘에 어긋나는 오류입니다. 질문자님이 시험장에서 적용하시려는 사고 과정("폐암 의심 + LN enlargement → EBUS-TBNA")이 의학적으로 훌륭하고 정확한 접근입니다.

근거

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