cellulitis는 경계가 모호한 것이 특징인데 이 문제에서는 '경계가 비교적 명확한' 이라고 나와있으면 erysipelas를 배제할 수 없지 않나요?

질문하신 대로 '경계가 비교적 명확한 홍반'이라는 소견을 고려하면 단독(erysipelas)의 가능성을 배제할 수 없는 것이 맞습니다. 질문자님의 임상적 접근은 매우 타당합니다.

하지만 이 환자의 진단이 연조직염(cellulitis)이든 단독이든 치료 방침이 같기 때문에 정답을 고르는 데는 영향을 주지 않습니다. 그 이유는 다음과 같습니다.

1. 단독과 연조직염의 임상적 구분과 한계
표준 교과서에 따르면 단독은 상부 진피를 침범하여 주위 정상 피부와 융기되고 경계가 명확하게 구분되는 것이 특징인 반면, 연조직염은 더 깊은 진피층과 피하 지방을 침범하여 상대적으로 경계가 모호합니다. 따라서 경계가 명확하다면 단독을 의심하는 것이 교과서적으로 옳습니다.
그러나 해리슨(Harrison's) 교과서에서는 "사슬알균 연조직염의 임상 양상이 항상 특정 진단을 내릴 수 있을 만큼 뚜렷하게 구분되는 것은 아니다"라고 명시하며, 현실에서는 두 질환의 임상 양상이 중첩되어 육안으로 완벽히 구분하기 어려운 경우가 많음을 인정하고 있습니다. 심지어 단독을 '사슬알균 연조직염의 한 형태'로 묶어서 서술하기도 합니다.

2. 단독이 배제되지 않아도 정답이 같은 이유
최신 진단·치료 위계에서 가장 중요한 기준은 단독과 연조직염의 구분이 아니라 '고름(농양)이 있는 화농성(purulent)인가, 없는 비화농성(nonpurulent)인가'입니다.
단독은 거의 항상 사슬알균(Streptococcus)이 원인이며, 비화농성 연조직염 역시 사슬알균과 포도알균(MSSA)이 주된 원인균입니다. 두 질환 모두 전신 독성 기미가 없는 경증 외래 환자라면, 사슬알균을 표적으로 하는 Cephalexin(1세대 세팔로스포린)과 같은 경구 항균제를 1차로 동일하게 권장합니다.

결론적으로, 문제의 병변이 단독일 가능성을 배제할 수는 없으나, 화농이 없는 비화농성 피부 연조직 감염이라는 점이 치료의 핵심이므로 1차 치료제로 Cephalexin을 선택하는 것은 변함이 없습니다.

근거

• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) p.1052, p.1092-1097, p.1249-1257
• Sabiston Textbook of Surgery (22e) p.636-647