이거 정답 3번아닌가요?
정답은 3. 내시경적 풍선 확장술입니다.
이 문제는 이미 양성 반흔성 유문협착에 의한 gastric outlet obstruction으로 거의 확정된 상황입니다.
결정적 근거는:
수개월간 식후 수시간 뒤 소화 안 된 음식 구토
succussion splash
내시경상 유문이 심하게 좁아져 scope 통과 불가
주변에 만성 궤양 반흔
조직검사상 악성세포 없음
즉 암성 폐쇄가 아니라 peptic ulcer scar에 의한 benign pyloric stenosis입니다.
이 경우 치료는 기본적으로:
내시경적 풍선 확장술(endoscopic balloon dilation)
이 우선입니다.
왜 4번 먼쪽위절제술이나 5번 위빈창자연결술이 아니냐면, 이런 수술은 내시경적 확장술이 실패하거나 재발을 반복하는 난치성 협착, 혹은 악성 폐쇄 등에서 고려하는 더 침습적인 치료입니다.
라고 하는데요
1개의 의견
네, 질문자님의 생각이 맞습니다. 제시된 상황에서 우선적으로 고려해야 할 치료는 3번 '내시경적 풍선 확장술'이 타당합니다.
미국위장관내시경학회(ASGE)의 2021년 가이드라인과 현행 내·외과 표준 교과서(Harrison 22판, Sabiston 22판)를 기준으로 확인한 결과, 소화성 궤양 반흔 등에 의한 양성 위출구 폐쇄(Benign Gastric Outlet Obstruction)의 1차 치료는 비위관 감압 등 보존적 치료 후 시행하는 내시경적 풍선 확장술입니다.
수술(먼쪽위절제술 등)은 처음부터 근치적 목적으로 시도하는 것이 아니라, 내시경적 치료가 실패하거나 천공 등의 합병증이 발생했을 때 고려하는 최후의 수단(salvage therapy)으로 명시되어 있습니다.
문제 해설과 개념서에서는 '내시경 기기가 통과되지 않을 정도의 심한 협착'이므로 내시경 시술로 해결하기 어려워 먼쪽위절제술이 필요하다고 설명하고 있습니다. 하지만 이는 현행 표준 의학 문헌의 치료 위계와 어긋나는 서술입니다. 가이드라인이나 교과서에서 내시경 기기(scope)가 통과하지 못할 정도의 심한 협착이라고 해서 내시경적 시술 단계를 건너뛰고 바로 수술을 해야 한다는 명시적인 예외 기준은 확인되지 않았습니다. 오히려 기계적 폐쇄가 있을 때 일차적으로 시도(attempted first)해야 하는 주축 치료가 내시경적 확장술이라고 일관되게 권고합니다.
따라서 악성 소견이 없는 양성 위출구 폐쇄가 확인되었다면, 질문자님이 짚으신 대로 침습적인 수술을 먼저 시행하기보다 내시경적 풍선 확장술을 일차적으로 시도하는 것이 올바른 임상적 접근입니다.
근거
- ASGE guideline on the role of endoscopy in the management of benign and malignant gastroduodenal obstruction (2021) https://doi.org/10.1016/j.gie.2020.07.063
- Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) 333장, 335장
- Sabiston Textbook of Surgery (22e) 86장
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