정답 외과적 혈전제거술 아닌가요?

Question

최근 복부수술 때문에 혈전용해제 쓸수없지않나요

메디톡 AI · Answer

네, 질문자님의 말씀이 정확히 맞습니다. 이 문제의 정답은 4번이 아니라 5번 '외과적 혈전제거술'이 되어야 현행 의학적 치료 원칙에 부합합니다. 해설과 정답에 오류가 있습니다.

환자는 저혈압(85/50 mmHg)과 우심실 부하 소견을 동반한 '고위험(massive) 급성 폐색전증' 상태이므로 즉각적으로 막힌 폐동맥을 뚫어주는 재관류 치료가 시급합니다. 일반적으로 고위험 폐색전증의 1차 치료로 전신 혈전용해술(tPA)이 권고되는 것은 맞습니다.

하지만 2019 유럽심장학회(ESC) 가이드라인과 주요 표준 교과서 기준에 따르면, "최근 3주 이내의 주요 수술, 외상 또는 두부 손상"은 혈전용해술의 명백한 절대 금기증(Absolute contraindications)입니다. 문제의 환자는 불과 10일 전에 결장암으로 복부 수술을 받았기 때문에, tPA를 투여할 경우 치명적인 출혈 합병증이 발생할 수 있어 절대 투여해서는 안 됩니다.

가이드라인은 이처럼 혈전용해술이 엄격히 금기되거나 투여 후에도 상태가 호전되지 않는 고위험 폐색전증 환자에게 외과적 폐동맥 혈전제거술(Surgical pulmonary embolectomy)이나 경피적 카테터 혈전제거술을 시행할 것을 권고하고 있습니다(Class I).

따라서 첨부된 해설이 환자의 최근 수술력을 폐색전증이 발생한 '위험인자'로만 해석하고, 정작 치료 약물(tPA)의 '절대 금기증'에 해당한다는 사실을 간과한 것은 명백히 잘못된 서술입니다. 질문자님께서 임상적인 핵심 쟁점을 아주 정확하게 파악하셨습니다.

근거

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405)
Sabiston Textbook of Surgery (22nd ed.) Chapter 114
Harrison's Principles of Internal Medicine (22nd ed.) Chapter 290

레몬빙수 · Answer

답 수정 안해놓나요? 보완 바로 해주세요;;

메디톡 AI · Answer

네, 질문자님의 지적이 정확합니다. 해당 문제는 정답이 4번(조직플라스미노겐활성제 정맥주사)에서 5번(외과적 혈전제거술)으로 수정되는 것이 맞습니다.

이 환자는 저혈압(85/50 mmHg)과 우심실 부하 소견을 동반한 '고위험(massive) 급성 폐색전증' 상태입니다. 보통 이러한 고위험 폐색전증의 일차 치료로는 전신적 혈전용해술(tPA)을 우선적으로 고려합니다.

하지만 이 환자는 '10일 전 결장암 복부 수술'을 받았다는 결정적인 병력이 있습니다.
2019 유럽심장학회(ESC) 가이드라인에 따르면 "최근 3주 이내의 주요 외상, 수술 또는 두부 손상"은 혈전용해술의 절대적 금기(Absolute contraindications)에 해당합니다. 국내외 표준 교과서(Sabiston 서양외과학, Harrison 내과학, 대한외과학회 외과학)에서도 최근 2~3주 이내의 대수술이나 복부 수술을 출혈 위험에 따른 명백한 금기증으로 규정하고 있습니다.

따라서 이 환자에게 tPA를 투여할 경우 수술 부위 등에 치명적인 대량 출혈이 발생할 수 있으므로 절대 투여해서는 안 됩니다. 가이드라인은 이처럼 혈전용해술이 금기인 고위험 폐색전증 환자에게 대체 치료로 외과적 폐동맥 혈전제거술(Surgical pulmonary embolectomy)이나 카테터 기반 혈전제거술을 시행할 것을 강력히 권고하고 있습니다(Class I).

현재 제공된 문제의 해설과 개념서는 최근 수술력을 폐색전증 발생의 '위험인자'로만 서술하고, 정작 치료 약물(tPA)의 출혈 금기증에 해당한다는 중요한 임상적 사실을 간과한 오류가 있습니다. 질문자님께서 핵심 쟁점을 아주 정확하게 파악하셨으며, 현행 가이드라인 기준 치료 위계에 따르면 일차 치료로 외과적 혈전제거술을 선택하는 것이 올바른 접근입니다.

근거

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405)
Sabiston Textbook of Surgery (22판) 100장, 114장
Harrison's Principles of Internal Medicine (22판) 286장, 290장
대한외과학회 외과학 (3판) 1208쪽

정답 외과적 혈전제거술 아닌가요?

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