Child B-C에서 밀란 불만족시 TACE나 RFA?

해설지에 적힌 "Child B-C에서 밀란 기준을 만족하지 않으면 TACE(경동맥화학색전술)나 RFA(고주파절제술)를 시행한다"는 서술은 현행 가이드라인 및 교과서 원칙과 어긋나는 잘못된 내용입니다.

질문자님께서 궁금해하신 두 가지 쟁점에 대한 정확한 현행 기준은 다음과 같습니다.

1. TACE나 RFA는 Child-Pugh A 환자에서만 가능한가?
질문자님의 예상과 달리, TACE나 RFA가 반드시 Child-Pugh A에서만 가능한 것은 아닙니다. 표준 병기 체계인 BCLC(Barcelona Clinic Liver Cancer) 및 대한간암학회 가이드라인에 따르면, Child-Pugh B 환자라도 종양의 병기(크기, 개수 등) 조건이 맞으면 RFA나 TACE의 대상이 될 수 있습니다.

2. Child-Pugh C 환자가 밀란 척도를 불만족할 때의 치료는?
해설지는 Child-Pugh B와 C를 묶어서 설명하고 있으나, Child-Pugh C 환자는 간 기능이 심각하게 저하되어 있어 치료 방침이 전혀 다릅니다.
간세포암의 표준 치료 알고리즘(BCLC 병기 체계)에 따르면, Child-Pugh C 환자는 원칙적으로 말기(Terminal stage, BCLC D)로 분류됩니다. 이 환자군에서 밀란 척도 등을 충족하여 간이식(Liver Transplantation)이 가능하다면 이식을 시행하지만, 간이식 기준을 만족하지 못해 대상이 될 수 없다면 TACE나 RFA가 아닌 ‘최선의 보존적 치료(Best supportive care)’를 시행하는 것이 명백한 표준 지침입니다.

간 기능이 매우 불량한 Child-Pugh C 환자에게 TACE나 RFA 같은 국소/혈관 치료를 무리하게 시행할 경우, 치료로 인한 치명적인 간부전(treatment-induced liver failure)이 발생할 위험이 높으므로 금기시됩니다.

요약하자면:
TACE와 RFA는 Child-Pugh A뿐만 아니라 B 환자에서도 시행될 수 있습니다. 그러나 간이식이 불가능한 Child-Pugh C 환자에게 TACE나 RFA를 시행한다는 해설지의 설명은 명백한 오류이며, 이때는 보존적 치료(BSC)로 넘어가는 것이 맞습니다. 해당 학습 자료가 Child-Pugh B와 C의 치료 지침을 하나로 묶어 서술하면서 발생한 오류로 보입니다.

근거

• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) p.702-713, Chapter 87: Tumors of the Liver and Biliary Tree (교과서 원문에서 확인한 내용)
• Sabiston Textbook of Surgery (22e) p.1858-1916, Chapter 89: The Liver (교과서 원문에서 확인한 내용)
• Reig, M., et al. (2022). BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. Journal of Hepatology, 76(3), 681-693. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.11.018
• 대한간암학회-국립암센터 (2022). 2022 간세포암종 진료 가이드라인. (간이식 비대상인 Child-Pugh C 환자에게 최선의 보존적 치료 권고)