최신가이드라인 기준

최신 미국산부인과학회(ACOG) 가이드라인 기준, 자궁외임신이 의심되는 '위치 불명 임신(Pregnancy of Unknown Location, PUL)' 상황에서 진단적 자궁 긁어냄술(D&C) 또는 자궁 흡인(Uterine aspiration)은 정상적인 자궁 내 임신(viable IUP) 가능성이 완전히 배제되었을 때, 자궁외임신과 자궁 내 유산(failed IUP)을 감별하기 위해 시행합니다.

초음파로 임신 위치를 찾지 못했다고 해서 무작정 자궁외임신으로 단정하고 메토트렉세이트(MTX)를 투여하면, 혹시 모를 정상 자궁 내 임신을 종결시키거나 기형을 유발할 위험이 있습니다. 따라서 정상 임신이 아님이 확실해진 시점에 D&C를 시행하여 불필요한 MTX 투여를 막는 것이 핵심입니다.

구체적으로 다음의 두 가지 상황에서 D&C를 시행합니다.

1. hCG 수치가 감별 역치(Discriminatory zone) 이상인데 초음파에 아무것도 안 보일 때
   • 현재 ACOG는 다태아 임신 등을 고려해 이 역치를 보수적인 수치인 3,500 mIU/mL로 높게 잡을 것을 권고합니다.
   • hCG가 이 수치 이상인데도 질식 초음파에서 자궁 내 임신낭이 보이지 않는다면 정상 임신이 아님이 확실하므로, D&C를 시행해 감별합니다.
2. hCG 수치가 역치 미만이라 48시간 뒤 재검했는데, 비정상적 패턴을 보일 때
   • 48시간 후 hCG 수치가 정상 임신처럼 적절히 상승하지 않고 정체되거나 애매하게 오르내리는 등(개념서 기준 50% 미만의 증가/감소) 비정상적인 패턴을 보인다면, 정상 임신 가능성이 배제되므로 D&C를 시행합니다.

D&C 시행 후 감별 방법은 다음과 같습니다.

• 긁어낸 조직에서 융모막 융모(Chorionic villi)가 확인되면, 이는 자궁외임신이 아니라 '자궁 내 임신의 유산(failed IUP)'이었던 것으로 확진하고 상황을 종료합니다.
• 조직에서 융모막 융모가 확인되지 않으면(또는 시술 12~24시간 뒤 재측정한 hCG 수치가 15% 이상 충분히 하강하지 않으면), 그제야 자궁외임신으로 최종 진단하고 MTX 등 본 치료를 시작합니다.

제공해주신 개념서에 수록된 알고리즘은 비록 Williams 25판 기준이라고 명시되어 있으나, 현행 ACOG 가이드라인(Practice Bulletin No. 193)의 평가 흐름과 정확하게 일치하는 올바른 내용입니다. 교과서 개정 과정에서 특정 그림이 삭제되었더라도 임상 지침상으로는 여전히 유효한 표준 진단 과정이므로, 해당 알고리즘 흐름대로 학습하셔도 무방합니다.

근거

• ACOG Practice Bulletin No. 193 (2018, reaffirmed 2023) - Tubal Ectopic Pregnancy (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29470343/)