활력징후가 불안정한 경우에도 ERCP 시행하지 않나요

질문자님의 지적이 정확합니다. 총담관 결석(CBD stone) 등으로 인해 급성 담관염과 패혈성 쇼크(활력징후 불안정)가 동반된 상황이라면, 활력징후 불안정은 내시경의 금기가 아니라 오히려 감염원 통제(source control)를 위해 즉각적인 응급 ERCP를 시행해야 하는 가장 강력한 적응증입니다.

유럽소화기내시경학회(ESGE) 진료지침과 Tokyo Guidelines 2018(TG18)에 따르면, 승압제가 필요한 저혈압 등 심혈관계 기능 부전을 동반한 중증(Grade III) 급성 담관염 환자에서는 가능한 한 빨리, 특히 패혈성 쇼크 동반 시 12시간 이내에 내시경적 담도 배액술(ERCP)을 시행하도록 강력히 권고하고 있습니다. 교과서 원문(Harrison 22판, Sabiston 22판)에서도 쇼크가 동반된 담관염(Reynolds 5주징)은 신속한 내시경적 배액이 없으면 사망률이 100%에 육박하므로 ERCP가 최우선 표준 시술(procedure of choice)이라고 명시합니다.

따라서 자료의 오답 해설에 적힌 "활력징후가 불안정하여 내시경시술(ERCP)은 무리"라는 서술은 의학적으로 잘못되었습니다.

다만, 이 증례의 주된 진단은 담관염이 아니라 급성 담낭염입니다.
급성 담낭염의 근본 치료는 담낭절제술이지만, 이 환자처럼 패혈성 쇼크, 고령, 항혈소판제 복용 등으로 인해 수술 위험도가 지나치게 높은 위급한 상태(critically ill)에서는 일차적으로 경피적 담낭 배액술(PTGBD)을 시행하여 담낭을 감압하고 환자를 안정화시키는 것이 TG18 및 교과서의 표준 치료 위계입니다.

즉, 이 문제에서 ERCP가 오답이고 PTGBD가 정답인 진짜 이유는 '환자가 불안정해서 내시경을 견딜 수 없기 때문'이 아니라, 질환의 위치가 담도(CBD)가 아닌 담낭(GB)이므로 담낭을 직접 배액하는 PTGBD가 수술을 대체할 최선의 선택지이기 때문입니다. 질문자님께서 파악하신 대로 만약 주 진단이 담관염이었다면 응급 ERCP가 정답입니다.

근거

• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) 333장, 357장
• Sabiston Textbook of Surgery (22e) 88장
• Tokyo Guidelines 2018 (TG18) - 급성 담관염
• ESGE Guidelines (DOI: https://doi.org/10.1055/a-1397-3198)
• Tokyo Guidelines 2018 (TG18) - 급성 담낭염 (PubMed:)