지금 현성 출혈이 멈춘 상태 아닌가요? 정맥류 출혈이 멈춘 상황에서도 옥트레오타이드가 더 우선인지 궁금합니다
궁금합니다
3개의 의견
네, 내시경 상 활동성 출혈이 멈춘 상태로 보이더라도 옥트레오타이드(혈관수축제) 투여가 최우선 치료인 것이 맞습니다.
급성 정맥류 출혈이 의심되는 환자에서는 현성 출혈의 일시적 중단 여부와 무관하게 가능한 한 빨리 혈관수축제를 투여하는 것이 핵심 원칙입니다. 정맥류 출혈은 문맥압 항진에 의해 발생하므로, 출혈이 멎은 상태라 하더라도 문맥압이 높게 유지되면 언제든 조기 재출혈이 발생할 위험이 매우 큽니다.
옥트레오타이드는 내장 혈관을 수축시켜 문맥 혈류 유입을 줄이고 문맥압을 낮추는 역할을 합니다. 이는 활성 출혈을 억제할 뿐만 아니라, 지혈 직후 빈발하는 재출혈을 막기 위해 필수적입니다. 따라서 Baveno VII(2022) 및 2019 대한간학회 가이드라인은 급성 정맥류 출혈이 의심될 경우 내시경을 시행하기 전부터 선제적으로 혈관수축제를 투여하고, 지혈 후에도 2~5일간 유지할 것을 일관되게 권고하고 있습니다.
교과서(Sabiston 22e, Harrison 22e) 역시 내시경 치료 전 초기 소생술 단계에서 혈관수축제 투여가 최우선으로 시작되어야 하며, 내시경 결찰술과 혈관수축제 투여는 상호보완적인 핵심 병합 치료라고 서술하고 있습니다.
제시된 문제의 환자는 대량 토혈 병력과 저혈압, 간경화증을 동반하고 있어 급성 정맥류 출혈이 강력히 의심되는 상황입니다. 비록 내시경 사진에서 뿜어져 나오는 활동성 출혈이 보이지 않더라도, 재출혈 방지와 문맥압 강하를 위해 가장 먼저 해야 할 약물 치료는 옥트레오타이드 투여입니다. 따라서 해설과 개념서에서 옥트레오타이드 정맥주사를 우선 치료로 제시한 것은 현행 진료 지침 및 표준 치료 원칙에 정확히 부합합니다.
근거
- Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension (2022) (https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.12.022)
- 2019 대한간학회 간경변증 진료 가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증
- Sabiston Textbook of Surgery (22e) p.928-954, p.1858-1916
- Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) p.359-362
그럼 예방적 치료인 BB은 왜 답이 되지 않나요?
급성 정맥류 출혈 환자에게 예방적 치료제인 베타차단제가 당장 우선 치료(답)가 될 수 없는 이유는 크게 투여 시기와 약제의 종류 두 가지 측면에서 현행 진료 지침과 어긋나기 때문입니다.
1. 투여 시기: 혈역학적 불안정 상태에서 투여 금기
현재 환자는 대량 토혈로 인해 혈압이 88/58 mmHg로 떨어지고 맥박은 112회/분으로 뛰는 등 저혈량성 쇼크가 의심되는 급성기 상태입니다. 이 상황에서 심박출량을 줄이는 베타차단제를 투여하면, 혈압 저하에 대응하려는 교감신경계의 정상적인 보상 기전(빈맥 등)을 차단하여 쇼크를 치명적으로 악화시킬 수 있습니다.
따라서 현행 Baveno VII (2022) 및 2019 대한간학회 가이드라인에서는 급성 출혈 시 심박수나 혈압에 영향을 주지 않고 내장 혈관만 수축시켜 문맥압을 낮추는 혈관수축제(옥트레오타이드 등)를 최우선으로 투여하도록 권고합니다. 베타차단제는 옥트레오타이드를 2~5일간 유지하여 지혈을 완전히 확인한 뒤, 혈관수축제 투여를 중단하고 환자의 혈역학적 상태가 안정화되었을 때 비로소 '재출혈 예방(2차 예방)' 목적으로 시작해야 하는 약물입니다.
2. 약제의 종류: 비소프롤롤은 부적절한 선택적 베타차단제
정맥류 출혈을 예방하기 위해 문맥압을 낮추려면, 심박출량을 줄이는 효과(베타-1 차단)와 함께 내장 혈관을 수축시키는 효과(베타-2 차단)가 동시에 필요합니다.
문제의 4번 선택지에 제시된 비소프롤롤(Bisoprolol)은 심장에 주로 작용하는 선택적 베타-1 차단제이므로, 내장 혈관 수축을 통한 문맥압 강하 효과가 거의 없습니다. 정맥류 예방 목적으로는 반드시 프로프라놀롤(Propranolol), 나돌롤(Nadolol), 카르베딜롤(Carvedilol)과 같은 비선택적 베타차단제(NSBB)를 사용해야 합니다.
결론적으로, 해당 선택지는 환자가 투여받아서는 안 되는 '급성 출혈 시점'에, 문맥압 강하 효과가 없는 '선택적 베타차단제'를 투여하는 오답입니다. 제공된 해설 역시 급성 출혈 치료와 예방 약제를 정확히 구분하고 있으며, 비소프롤롤이 선택적 베타차단제이므로 예방 목적으로도 틀렸다는 점을 현행 기준에 맞게 잘 짚어내고 있습니다.
근거
- Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension (2022) (https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.12.022)
- 2019 대한간학회 간경변증 진료 가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증
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