개방성 기흉에 긴장성 기흉까지 있다면?

개방성 기흉에 긴장성 기흉 징후까지 동반되어 있다면, 가장 우선적인 처치는 흉강 내 압력을 즉시 해소하는 '감압(Decompression)'입니다. 삼면폐쇄드레싱보다 감압이 먼저 이루어져야 합니다.

상황에 따라 구체적인 처치 방법은 다음과 같습니다.

1. 아직 드레싱을 하지 않은 상태에서 긴장성 기흉이 동반된 경우
   상처 부위의 조직이 체크 밸브(Check-valve) 역할을 하여 이미 긴장성 기흉이 유발 및 진행 중인 상황입니다. 이때는 삼면폐쇄드레싱을 덮는 것보다 즉각적인 바늘 가슴감압술(Needle decompression) 또는 손가락 가슴절개술(Finger thoracostomy)을 시행하여 흉강 내 압력을 신속히 낮추는 것이 생명을 구하는 최우선 처치입니다.

2. 드레싱 적용 후 긴장성 기흉이 발생한 경우
   개방성 기흉 처치를 위해 폐쇄 드레싱(또는 흉부 씰)을 적용한 후 긴장성 기흉이 의심된다면, 즉각적인 최우선 처치는 드레싱을 완전히 제거하거나 한쪽을 열어(burp or release the dressing) 흉강 내 압력을 밖으로 배출시키는 것입니다. 이 행위 자체가 감압의 역할을 합니다.

해설 및 근거
외상 초기 평가(ATLS Primary Survey)의 '호흡(Breathing)' 단계에서 긴장성 기흉은 흉강 내 압력 증가로 심장으로의 정맥 환류를 감소시켜 급격한 혈역학적 허탈(저혈압 등)과 사망을 초래하는 초응급 질환입니다.
가이드라인과 교과서에서는 임상적 징후(심한 혈압 저하, 반대측 기관 편위, 호흡음 소실, 청색증 등)로 긴장성 기흉이 의심될 경우, 영상 검사를 기다리지 말고 가장 먼저 감압술을 시행할 것을 강력히 권고하고 있습니다.

첨부하신 문제의 환자는 호흡음 감소와 창상에서 바람 새는 소리가 나 개방성 기흉이 확인되나, 수축기 혈압이 100 mmHg로 유지되고 의식이 명료하여 긴장성 기흉에 의한 혈역학적 허탈 징후는 뚜렷하지 않은 단순 개방성 기흉 상태입니다. 따라서 이 문제에서는 공기가 유입되는 것을 막으면서 긴장성 기흉으로 진행하는 것을 방지하기 위해 '창상 세면만 밀봉(삼면폐쇄드레싱)'을 하는 것이 정답이 됩니다.

참고사항 (최신 가이드라인 기준)
개념서와 해설에 제시된 거즈와 테이프를 이용한 임시 '삼면폐쇄드레싱'은 전통적인 방식입니다. 최근 ATLS(10·11판) 및 TCCC(전술적 전투 사상자 처치) 등 외상 프로토콜에서는 임시방편인 삼면폐쇄드레싱보다 실패율을 줄이기 위해 판막이 내장된 '상용화된 환기형 흉부 씰(Vented chest seal)'의 사용을 우선적으로 권장하고 있다는 점도 학습에 참고하시기 바랍니다.

근거

• Sabiston Textbook of Surgery (22e) Ch 36
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) Ch 306
• StatPearls: EMS Pneumothorax
• TCCC Guidelines (Management of Suspected Tension Pneumothorax)