2023-PE-산부인과-14번

<p>산과력 0-0-0-0인 29세 여자가 월경통으로 있다. 3년전 오른쪽 난소에 6cm, 자궁내막종이 발견되었다. 난소낭종절제술과 1년간 약물치료를 받았다. 혈액검사 결과와 골반초음파 사진이다. 처치는?</p><div class="box-block">항뮬러관호르몬: 1.2 mg/mL(참고치, 1.0~4.0)</div><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/17140" elements="null"></editable-image>

 산과력 0-0-0-0인 29세 여자가 월경통으로 있다. 3년전 오른쪽 난소에 6cm, 자궁내막종이 발견되었다. 난소낭종절제술과 1년간 약물치료를 받았다. 혈액검사 결과와 골반초음파 사진이다. 처치는?  항뮬러관호르몬: 1.2 mg/mL(참고치, 1.0~4.0)    1. danazol 2. letrozole 3. dienogest 4. 난소낭종절제술 5. 좌측난소절제술 - 해설:  과거에 자궁내막종을 진단받아 수술 및 호르몬치료를 시행했던 환자로, 자궁 내막종이 재발한 것으로 보인다.   Endometrioma의 크기가 4cm을 초과할 경우 endometrioid 혹은 clear cell ovarian cancer 위험성이 있어 낭종절제가 권고  된다. [1]     *자궁내막종의 재발의 경우 수술을 하는 것이 ovarian reserve에 악영향을 미친다고 알려져 있고, 현재 환자가 나이가 젊고 출산경험이 없으며 AMH가 정상범위의 하한선에 해당하는 수치이기 때문에  수술 후 임신이 어려워질 가능성이 높다 . 통증에 대한 치료만으로 재수술을 고려하는 것은 적절하지 않으나,  risk and benfit 을 따졌을 때,  낭종 크기가 커 난소 암을 먼저 확인하는 것이 우선이므로 수술적 절제를 고려해야하는 상황이다.   만약 낭종의 크기가 작아 malignancy 위험이 낮았다면, 월경통 감소를 위해 호르몬치료를 우선 시도하는 것이 적절하다. (2024 PE 산부인과 15번 참고)  [1] Speroff's Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 9e, pg.326   오답  ① danazol : 더 이상 자궁내막증의 호르몬 치료로 danazol은 권고되지 않는다.  ② letrozole : 자궁내막종의 크기가 4cm 미만이었다면 통증치료를 위해 사용할 수 있다.  ③ dienogest : 자궁내막종의 크기가 4cm 미만이었다면  통증치료를 위해 가장 우선적으로 사용 할 수 있다.   ⑤ 좌측난소절제술 : 자궁내막종을 치료하기 위해 좌측 난소절제를 시행하는 것은 적절하지 않다.  

<p>그렇다면 크기가 1-2cm였다면 답은 dienogest가 맞았을까요</p>

<p>네. 월경통 감소 목적으로 dienogest요. 더군다나 이 환자는 AMH가 low normal이라 수술 indication 아니면 수술 했다가 불임 될수도 있을 것 같습니다.</p>

[논란 포인트] 재발한 endometrioma의 치료? -  2022 ESHRE 가이드라인에 따르면,  재발된 자궁내막증의 치료를 어떻게 할 것인가에 대한 연구는 아직 부족한 실정이기 때문에 일반적인 자궁내막증의 치료에 기반하여 치료할 것을 권고하고 있습니다.     출처:  2022 ESHRE Endometriosis guideline , pg.121     일반적인 endometrioma에 대해서는, 통증을 유발할 경우 excision이 필요하며, 무증상이더라도 4cm 이상인 경우 endometioid나 clear cell cancer of the ovary의 위험성이 있어 excision이 권고됩니다.     출처: Speroff 9e p.326 

[논란 포인트] 재발한 endometrioma의 치료?

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