2023-PE-소아과-16번

생후 7개월 환아가 고열과 함께 경련하여 내원하였다. 환아는 의식 없이 전신을 떨며 눈을 위로 치켜뜨는 경련이 약 15분 가량 지속되었다. 경련의 가족력은 없었고, 성장 및 발달 사항은 정상이었다. 내원시 체온은 39.6°C이다. 신경학적 검사는 정상이었다. 다음은 환아의 혈액검사 결과이다. 다음 처치는?<div class="box-block">WBC 22,900/mm3(중성구 78%, 림프구 20%), Hb 13.2 g/dL, platelet 325,000/mm3
C-reactive protein 76 mg/dL (참고치, &lt;10)</div>

 생후 7개월 환아가 고열과 함께 경련하여 내원하였다. 환아는 의식 없이 전신을 떨며 눈을 위로 치켜뜨는 경련이 약 15분 가량 지속되었다. 경련의 가족력은 없었고, 성장 및 발달 사항은 정상이었다. 내원시 체온은 39.6°C이다. 신경학적 검사는 정상이었다. 다음은 환아의 혈액검사 결과이다. 다음 처치는?  WBC 22,900/mm 3 (중성구 78%, 림프구 20%), Hb 13.2 g/dL, platelet 325,000/mm 3 
C-reactive protein 76 mg/dL (참고치, &lt;10)  1. 경과관찰  2. 뇌파검사  3. 요추천자  4. 뇌 MRI 검사 5. 베일리 발달검사 - 해설:   현재 고열과 함께 전신 간대성 경련 을 보였다. 경련 가족력도 없고 성장 및 발달도 정상이다.  백혈구 증가와 CRP 상승으로 보아 감염에 의해 고열이 있고 고열로 인해 열성 경련이 온 것 으로 보인다.   15분 이상 지속되었으므로 복합 열성경련으로 의심된다.  혈액 검사상 WBC 증가 및 neutrophil dominant 하므로 bacterial infection이 의심되며, 검사 소견 상 meningitis 가능성이 있는 경우 요추 천자를 시행하여야 한다.       &lt;열과 경련으로 내원한 소아의 evaluation&gt;      6개월 미만 [1] : lumbar puncture 필요    6개월~5세    Simple Febrile Seizure [2]     lumbar puncture    meningeal sign 동반된 경우 or 과거 병력이나 검사 소견 상 meningitis나 intracranial infection 가능성이 있는 경우    6~12개월에서 Hib, Streptococcus pneumoniae에 대한 백신 접종이 안됐거나 면역 여부를 모르는 경우 권고 (bacterial meningitis risk 때문)    항생제를 이미 먹은 경우 권고 (meningeal sign이 masking 되었을 수 있기 때문)      EEG: 시행하지 않음    Neuroimaging: 시행하지 않음      Complex Febrile Seizure [3,4]     lumbar puncture    meningeal sign 동반된 경우 or 과거 병력이나 검사 소견 상 meningitis나 intracranial infection 가능성이 있는 경우    6~12개월에서 Hib, Streptococcus pneumoniae에 대한 백신 접종이 안됐거나 면역 여부를 모르는 경우 권고 (bacterial meningitis risk 때문)    항생제를 이미 먹은 경우 권고 (meningeal sign이 masking 되었을 수 있기 때문)      EEG    prolonged(≥15분)도 아니고 focal도 아니지만 24시간 이내에 재발한 경우라 complex febrile seizure에 해당하는 경우: neurologic examination이 abnormal하지 않은 한 불필요    prolonged(≥15분)이거나 focal이라서 complex febrile seizure에 해당하는 경우: 권고 (future epilepsy risk 때문)      Neuroimaging: focal한 신경학적 이상, IICP 증가 소견 등에서 권고          [1]  https://www.ebmedicine.net/topics/neurologic/pediatric-seizures   [2]  AAP 2011 가이드라인   [3]  upToDate - Clinical features and evaluation of febrile seizures   [4]  JOHNS HOPKINS ALL CHILDREN’S HOSPITAL - Febrile Seizures Clinical Pathway  

전공의시험은 아니지만 임종평 20-2에서 복합열성경련인데 위 전공의문제와 달리 뇌척수액검사가 답이었던 적이 있어서 이 문제의 경우는 어떻게 해석해야 할까요..?<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/17589" elements="null"></editable-image>

열성 경련의 경우 6개월에서 5세 사이에서 주로 발생합니다. 6개월 이하에서 열과 경련이 발생한 경우 meningitis 원인의 가능성을 염두에 두어야 합니다. 제가 글에 첨부한 존스홉킨스 알고리즘도 6개월에서 5세에 대한 알고리즘인데, 글에 좀 더 잘 보이게 명시해 두겠습니다.<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/17591" elements="null"></editable-image>출처: <a target="_blank" rel="noopener noreferrer nofollow" href="https://www.ebmedicine.net/topics/neurologic/pediatric-seizures">https://www.ebmedicine.net/topics/neurologic/pediatric-seizures</a>

[논란 포인트] complex febrile seizure 환아, lumbar puncture 해야 하는가? -  결론:  complex febrile seizure 환아에서  meningeal sign 없음
&amp; (6~12개월 환아면) 예방접종(Hib, s.pmeumonia) 잘 맞음
&amp; 항생제 이미 먹은거 없음  이면 meningitis가 동반되었을 가능성이 떨어지기 때문에 lumbar puncture가 불필요합니다.        출처:  JOHNS HOPKINS ALL CHILDREN’S HOSPITAL - Febrile Seizures Clinical Pathway      또한, 미국소아과학회(AAP)에서 생후 12개월 미만의 복합 열성 경련의 경우 요추 천자를 routine하게 시행해야 한다고 권고했다는 의견이 있어 찾아본 결과, 이는 outdated된 내용입니다.  과거에 권고했던 것은 맞으나, 2011 개정된 가이드라인부터는 권고하지 않는 것으로 변경되었습니다. 또한, AAP에서 simple febrile seizure에 대해 권고한 내용이며, complex febrile seizure에 대해 한 이야기는 아닙니다.    출처:  AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS - Febrile Seizures: Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure.     출처:  Clinical and Experimental Pediatrics - Lumbar puncture or not: when does febrile seizure require a neurodiagnostic evaluation?  

[논란 포인트] complex febrile seizure 환아, lumbar puncture 해야 하는가?

2개의 의견

의견 남기기