혈역학적으로 불안정하니까 혈관조영색전술 아닌가요?

내시경 지혈 후 첫 번째 재출혈이 발생했을 때는 환자가 혈역학적으로 불안정하더라도, 수액이나 수혈로 신속히 소생술을 시행하면서 내시경적 지혈술을 다시 시도(Repeat endoscopy)하는 것이 현행 진료 지침과 교과서의 표준 원칙입니다.

1. 혈역학적 불안정의 의학적 의미
질문하신 환자의 저혈압(90/60mmHg)과 빈맥(120회/분) 등 혈역학적 불안정은 내시경을 건너뛰는 금기증이 아닙니다. 오히려 환자를 신속히 소생(resuscitation)시킨 뒤 응급 내시경을 우선적으로 시행해야 하는 강력한 지표가 됩니다. 교과서(Harrison 22판)에서도 안정 시 저혈압이나 빈맥 등을 보이는 출혈 환자는 소생술 후 신속하게 내시경을 시행해야 한다고 명시하고 있습니다.

2. 내시경과 혈관조영색전술(TAE)의 위계
미국소화기학회(ACG)와 유럽소화기내시경학회(ESGE) 가이드라인 모두 궤양 출혈로 인한 첫 재출혈(recurrent bleeding) 발생 시 수술이나 혈관조영색전술보다 반복 내시경 시도를 우선 권고합니다. 혈관조영색전술(TAE)이나 수술은 이 두 번째 내시경 지혈술마저 실패하여 대량 출혈이 지속(persistent)될 때 고려하는 후순위 치료입니다.

3. 개념서 서술에 대한 해석
질문자님께서 보신 개념서 하단에 "혈역학적 불안정성 : 혈관조영색전술 또는 수술"이라는 단편적인 요약이 있어 오해하신 것으로 보입니다. 여기서 가이드라인이 말하는 수술/TAE 적응증으로서의 '혈역학적 불안정'은 단순히 재출혈 직후의 일시적인 혈압 저하를 의미하는 것이 아닙니다. 이는 적극적인 소생술과 내시경 시도에도 불구하고 출혈이 통제되지 않아, 시야 확보가 안 되거나 불안정성이 불응성으로 지속되어 내시경적 지혈에 최종 실패한 상황을 뜻하는 것으로 해석해야 표준 위계와 부합합니다.

따라서 입원 2일째 첫 재출혈이 일어난 현재 상황의 다음 단계 조치로는 혈관조영색전술이 아니라, 소생술과 함께 '내시경적 지혈술 재시행(5번)'을 선택하는 것이 정답입니다. 개념서 알고리즘 팁에 적힌 "재출혈 1회 → 내시경 재시도"가 정확한 절차입니다.

근거

• ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding (2021) https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001245
• Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline - Update 2021 https://doi.org/10.1055/a-1369-5274
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) p.2516, p.2532
• Sabiston Textbook of Surgery (22e) p.1785