Sestamibi scan에서 15분 시점과 달리 2시간 시점의 사진에서 uptake가 지속되는 부위가 병변인가요?

질문하신 내용처럼 지연 영상(2시간 시점)에서 섭취(uptake)가 지속되는 부위를 부갑상샘 병변으로 해석하는 검사 원리는 맞습니다. 하지만 첨부하신 사진에서 질문자님이 '양측 상부 부갑상샘'으로 짚으신 양측 상부의 뚜렷한 섭취 부위는 부갑상샘이 아니라 정상적인 침샘(턱밑샘, submandibular glands)입니다.

1. Sestamibi 스캔의 판독 원리
외과 교과서(Sabiston 22e)에 따르면, 99mTc-Sestamibi(MIBI) 동위원소는 미토콘드리아를 통해 갑상샘과 부갑상샘, 그리고 침샘에 모두 흡수됩니다. 이 중 부갑상샘 선종 등을 구성하는 세포는 갑상샘 조직보다 미토콘드리아 농도가 높아 동위원소를 훨씬 오래 머금는 성질이 있습니다.
따라서 투여 직후(15분) 영상에서는 양쪽 모두에서 섭취가 보이지만, 2시간 지연 영상에서는 일반적인 갑상샘 조직의 섭취는 씻겨나가고(washout) 부갑상샘 병변 부위만 국소적으로 남게 되며(persistent retention), 이를 통해 병변을 진단합니다.

2. 첨부된 사진의 해부학적 해석

• 15분 영상: 목 가장 위쪽(턱 바로 아래)에 둥근 음영 2개(양측 턱밑샘)가 있고, 그 아래에 나비 모양의 음영(양엽 갑상샘)이 보입니다.
• 2시간 영상: 턱밑샘은 원래 동위원소가 오래 머무는 생리적 섭취 부위이므로 2시간 시점에서도 강한 섭취가 남아있습니다. 반면 그 아래에 있던 갑상샘의 나비 모양 섭취는 전체적으로 옅어졌습니다.
  질문자님께서 2시간 시점까지 섭취가 지속된다고 보신 곳은 해부학적으로 부갑상샘(갑상샘 뒤쪽 위치)보다 훨씬 높은 위치에 있는 침샘입니다. 따라서 이를 양측 상부 부갑상샘에 발생한 병변으로 해석하시면 안 됩니다. (이 한 장의 2차원 평면 사진만으로는 갑상샘 하극 등에 국소적으로 남은 뚜렷한 선종 음영을 짚어내기 어려우며, 임상에서는 이를 보완하기 위해 3차원 SPECT 촬영을 병행하기도 합니다.)

3. 문제 해설의 수술 적응증 기준에 대한 정정
질문하신 핵심 쟁점은 아니지만, 문제 [해설]에 적힌 수술 적응증 중 "24시간 소변 칼슘 > 400 mg/day"는 과거 2014년 제4차 가이드라인 기준입니다.
현행 2022년 제5차 국제 워크숍 가이드라인(Fifth International Workshop 2022)에서는 이 기준이 강화되어 '여성 > 250 mg/day, 남성 > 300 mg/day (및 결석 위험도 증가)'로 개정되었습니다 [1].
첨부해주신 [개념서]에는 이 최신 기준이 올바르게 반영되어 있으므로, 시험 대비 시 과거 기준이 적힌 문제 해설보다는 개념서의 수치(혹은 Harrison 22e 기준)를 우선하여 학습하시기를 권해드립니다.

근거

[1] Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop (2022). J Bone Miner Res. DOI: https://doi.org/10.1002/jbmr.4677

• 교과서 원문에서 확인한 내용: Sabiston Textbook of Surgery (22e), Chapter 74 Parathyroid, p.975

질문하신 사진을 일차성 부갑상샘항진증과 Sestamibi 스캔 판독 관점에서 다시 해석해 드리겠습니다. 이 검사에서 찾아야 할 실제 병변은 이전 댓글에서 오인하셨던 상단의 침샘이 아니라, 환자의 우측 하극(화면 상 왼쪽 아래)에 위치한 부갑상샘입니다.

1. 사진의 판독 (병변의 위치)

• 초기 영상 (15분): 화면 상단에 양측 턱밑샘(침샘)이 보이고, 그 아래로 나비 모양의 갑상샘 양엽이 동위원소를 흡수하여 뚜렷하게 나타납니다.
• 지연 영상 (2시간): 상단의 턱밑샘은 정상적인 생리적 섭취로 인해 여전히 진하게 남아있습니다. 반면, 나비 모양의 갑상샘은 동위원소가 씻겨나가(washout) 전체적으로 흐릿해졌습니다.
• 병변 확인: 이때 화면 상 왼쪽(방사선학적 관례상 환자의 오른쪽) 갑상샘의 맨 아래쪽 끝부분(하극, inferior pole)을 주의 깊게 보시면, 주변 갑상샘 조직과 달리 동위원소가 빠져나가지 않고 콩알처럼 둥글고 작게 남아있는 국소적 섭취(persistent focal retention)를 뚜렷하게 확인할 수 있습니다. 이것이 바로 호르몬을 과다 분비하는 우측 하부 부갑상샘 선종(Right inferior parathyroid adenoma)을 시사하는 전형적인 소견입니다.

2. 일차성 부갑상샘항진증에서 스캔의 임상적 의미

• 일차성 부갑상샘항진증의 약 80~85%는 이 사진의 환자처럼 4개의 부갑상샘 중 1개에만 혹이 생기는 단일 부갑상샘 선종(Single adenoma)에 의해 발생합니다.
• 외과 교과서(Sabiston 22e)에 따르면, Sestamibi 스캔을 시행하는 주된 목적은 병을 진단하기 위해서가 아니라, 수술 전 병변의 위치를 정확히 파악하여 국소화(Localization)하기 위함입니다.
• 과거에는 수술실에서 목을 넓게 열고 4개의 부갑상샘을 모두 확인하는 양측 경부 탐색술을 시행했습니다. 하지만 이 스캔 사진처럼 우측 아래에 단일 선종이 있다는 것을 수술 전에 명확히 확인했다면, 해당 부위만 작게 절개하여 병변을 제거하는 최소침습 부갑상샘 절제술(Minimally invasive parathyroidectomy, MIP)을 계획할 수 있습니다.

요약하자면, 상단의 크고 진한 두 음영(정상 침샘) 아래로 시선을 내리셔서, 나비 모양이 희미해진 자리 중 화면 좌측 하단(환자의 우측 하극)에 세척되지 않고 작게 남은 점상 음영을 병변으로 해석하는 것이 스캔의 올바른 판독법입니다.

근거

• 교과서 원문에서 확인한 내용: Sabiston Textbook of Surgery (22e), Chapter 74 Parathyroid, p.975 (지연 영상에서의 부갑상샘 조직 추적자 지속 섭취 및 수술 전 국소화 원리)