Egfr 1차로 afatinib, erlotinib, gefitinib 등은 안 쓰이나요?

전형적인 EGFR 돌연변이(Exon 19 del, L858R)의 1차 치료제로는 1, 2세대 TKI(Erlotinib, Gefitinib, Afatinib)도 여전히 사용할 수 있으나, 현재는 생존율 향상과 뇌전이 효과가 우수한 3세대 TKI인 Osimertinib(타그리소)이 ‘가장 우선적으로 권고되는(Preferred) 표준 1차 치료제’로 자리 잡았습니다.
또한, EGFR Exon 20 삽입 돌연변이의 경우, 과거에는 항암화학요법을 1차로, Amivantamab을 2차로 사용하는 것이 표준이었으나, 최근 임상 결과 및 가이드라인 업데이트에 따라 Amivantamab 기반 요법이 1차 치료로도 진입 및 권고되고 있습니다.

제공해주신 개념서 내용과 최신 폐암 치료의 흐름을 바탕으로 질문하신 두 가지 쟁점에 대해 상세히 해설해 드립니다.

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1. Afatinib, Erlotinib, Gefitinib의 1차 치료제 사용 여부

개념서의 [전이성 병기 (stage IV)] 부분을 보면 EGFR (Exon19del, L858R): osimertinib만 단독으로 기재되어 있습니다.

• 현재의 임상적 위치: Erlotinib, Gefitinib(1세대) 및 Afatinib, Dacomitinib(2세대) 역시 전형적인 EGFR 변이 비소세포폐암의 1차 치료제로 승인되어 있으며 현재도 임상에서 사용이 가능합니다.
• Osimertinib이 강조된 이유: 과거에는 1, 2세대 약물을 1차로 쓴 뒤, 내성(가장 흔한 원인: T790M 돌연변이)이 발생하면 3세대인 Osimertinib을 2차로 투여했습니다. 그러나 임상 연구(FLAURA trial 등)를 통해 처음부터 Osimertinib을 1차로 사용하는 것이 기존 약물들에 비해 무진행생존기간(PFS)과 전체생존기간(OS)을 유의미하게 연장시키고, 중추신경계(뇌 전이) 투과도가 월등히 좋다는 것이 입증되었습니다.
• 결론: 이에 따라 국내외 2023년 이후 최신 가이드라인에서는 Osimertinib을 1차 치료제로 강력히(우선적으로) 권고하고 있으며, 학습용 개념서에서도 가장 핵심적이고 표준이 되는 옵션인 Osimertinib을 대표로 명시한 것입니다.

2. EGFR Exon 20 삽입 (Insertion) 돌연변이의 치료 순서 변화

개념서에 EGFR Exon 20 삽입 : amivantamab, mobocertinib으로 표적치료제가 명시되어 있습니다. 질문자님께서 알고 계신 기존 지식(1차 항암, 2차 아미반타맙)과 최근의 변화가 혼재되어 헷갈리실 수 있는 부분입니다.

• Exon 20 삽입 돌연변이의 특징: 이 변이는 기존의 1~3세대 EGFR-TKI(Erlotinib, Osimertinib 등)에 대부분 내성을 보입니다. 따라서 과거에는 일반적인 세포독성 항암화학요법(백금 기반)이 표준 1차 치료였습니다.
• 기존의 치료 흐름 (2차 치료로서의 승인): Amivantamab(리브리반트)과 Mobocertinib(엑스키비티)은 당초 '백금 기반 항암화학요법 중 또는 이후에 병이 진행된 환자(즉, 2차 이상)'를 대상으로 허가를 받았습니다. 질문자님이 알고 계신 내용은 이 시기의 가이드라인에 부합합니다.
• 최신 가이드라인의 변화 (1차 치료로의 진입): 최근 발표된 대규모 임상 연구(PAPILLON trial 등)에서 Amivantamab + 항암화학요법 병용요법이 기존 항암 단독요법보다 우수한 효과를 입증했습니다. 이에 따라 NCCN 등 최신 글로벌 가이드라인에서는 Exon 20 삽입 변이 환자의 1차 치료제로 Amivantamab + 항암화학요법을 권고하기 시작했습니다.
• 결론: 개념서에 1, 2차 구분을 엄격히 나누지 않고 Amivantamab이 기재된 것은, Exon 20 삽입 변이에서 기존 일반 항암제 중심의 치료를 넘어 해당 바이오마커를 직접 타겟팅하는 표적치료제(Amivantamab 등)가 치료의 핵심으로 자리 잡았음(최근 1차 치료제로의 적응증 확대 포함)을 강조하기 위함입니다.

(참고: Mobocertinib의 경우 최근 확증 임상시험 결과 요건을 충족하지 못해 글로벌 시장에서 자진 철수 절차를 밟고 있으나, 개념서에는 2023년 기준의 약제로 등재되어 있는 점 참고하시기 바랍니다.)

현재 최신 가이드라인을 기준으로 EGFR Exon 20 삽입 변이 환자에게 가장 먼저 고려해야 하는 치료는 Amivantamab 단독이나 항암화학요법 단독이 아닌, ‘Amivantamab + 백금 기반 항암화학요법 병용요법’입니다.

앞선 답변에서 설명해 드린 바와 같이, 과거에는 백금 기반 항암화학요법을 1차로 사용하고 병이 진행되면 2차로 Amivantamab을 단독 투여하는 것이 표준이었습니다. 그러나 최근 대규모 임상 연구(PAPILLON trial)에서 처음부터 이 둘을 함께 투여했을 때 질병 진행의 위험을 크게 낮추는 등 우수한 효과가 입증되었습니다.

따라서 현재 NCCN 등 글로벌 최신 가이드라인에서는 '둘 중 무엇을 먼저 쓸지' 고민하는 단계를 넘어, 1차 치료부터 표적치료제인 Amivantamab과 일반 세포독성 항암화학요법을 동시에 투여(병용)하는 것을 최우선 표준 치료로 권고하고 있습니다.

다만, 실제 진료 현장에서는 환자의 전신 상태(ECOG PS)가 병용요법의 부작용을 견디기 어렵거나, 국내 보험 급여 기준 적용 시점에 따른 현실적인 제약이 있는 경우 기존의 순서대로 항암화학요법을 1차로 먼저 시행할 수도 있습니다. 하지만 의학적·학술적인 1차 치료의 패러다임은 명백히 '처음부터 병용 투여'로 바뀌었다고 정리해 두시면 되겠습니다.