에스트로겐 파탄성이 아니라 에스트로겐 철퇴성 출혈 아닌가요?

해당 증례는 무배란성 자궁출혈에 의한 '에스트로겐 파탄성 출혈(Estrogen breakthrough bleeding)'이 맞습니다. 초음파상 자궁내막이 얇은 것은 에스트로겐이 부족해서가 아니라, 10일 동안 다량의 출혈로 인해 두꺼웠던 내막이 이미 모두 탈락해버린 '결과'입니다.

질문자님께서 헷갈리신 부분을 명확히 하기 위해 두 출혈의 개념과 증례의 기전을 설명해 드리겠습니다.

1. 에스트로겐 파탄성 출혈 vs 철퇴성 출혈의 차이

• 에스트로겐 파탄성 출혈 (Breakthrough bleeding): 에스트로겐 수치가 떨어지지 않고 지속적으로 분비될 때 발생합니다. 배란이 되지 않아 프로게스테론이 없는 상태(Unopposed estrogen)에서 에스트로겐 자극만 계속되면 자궁내막이 비정상적으로 두꺼워집니다. 결국 혈액 공급이 두꺼워진 내막을 감당하지 못해 구조를 유지하지 못하고 무너져 내리면서 출혈이 발생합니다.
• 에스트로겐 철퇴성 출혈 (Withdrawal bleeding): 우리 몸에 있던(혹은 외부에서 투여하던) 에스트로겐 수치가 갑자기 뚝 떨어질 때 발생합니다. (예: 양측 난소 절제술 직후, 에스트로겐 약물 복용 중단)

2. 증례의 출혈 기전
사춘기 시기에는 시상하부-뇌하수체-난소 축이 완전히 성숙하지 않아 배란이 일어나지 않는 '무배란성 주기(Anovulatory cycle)'가 흔합니다. 배란이 안 되니 프로게스테론이 생성되지 않고, 에스트로겐만 지속적으로 분비되어 내막을 두껍게 만들다가 무너져 내리는 '에스트로겐 파탄성 출혈'이 발생한 것입니다.

3. 자궁내막이 매우 얇은 이유와 에스트로겐 치료
초음파에서 자궁내막 두께가 0.18cm로 얇게 관찰된 것은 출혈이 시작되기 전부터 얇았던 것이 아닙니다. 10일 동안 하루에 대형 생리대를 6~7개씩 적실 정도의 심한 파탄성 출혈이 지속되면서, 증식했던 자궁내막이 이미 완전히 다 떨어져 나간 상태(결과)입니다.

내막이 모두 탈락하여 혈관이 맨살처럼 노출되어 피가 멈추지 않는 상황이므로, 고용량 에스트로겐을 투여하여 자궁내막을 단기간에 다시 증식시켜 노출된 혈관을 덮어주어야 지혈을 할 수 있습니다. (프로게스테론을 투여하면 내막 탈락을 더욱 촉진하므로 현재와 같이 얇아진 상태에서는 부적절합니다.)